Blutverdünner: Das Einseifen der Ärzte hat Erfolg

Infosperber berichtete über eine von Pharmafirmen gesponserte Weiterbildungsveranstaltung für Ärzte in Deutschland, an der einseitig über Vorteile der neuen Generation von Blutverdünnern informiert wurde. (Siehe «So seifen Pharmafirmen Ärzte ein» vom 18. August 2015). Die neuen Blutverdünner (Antikoagulanzien) Xarelto, Pradaxa und Eliquis (=NOAKs) «werden derzeit beispiellos beworben», schreibt die von Pharmawerbung unabhängige Fachzeitschrift «Gute Pillen – schlechte Pillen». In Deutschland schickte der Pharmakonzern Bayer den Hausärzten unverlangt Gratismuster von Xarelto. Ob Bayer diese Praxis auch in der Schweiz betrieb, ist unbekannt.
Der Erfolg der Pharma-Marketing-Anstrengungen ist eklatant: In der Schweiz haben die neuen, zehnmal teureren Blutverdünner die bewährten alten innert zwei Jahren verdrängt. Bereits über die Hälfte aller Patientinnen und Patienten bekommen die neuen Arzneien verschrieben. Das zeigt eine Statistik der grössten Krankenkasse Helsana.
In der Schweiz verdienen selbstdispensierende Ärzte sowie Apotheken mehr, wenn sie die teuren Blutverdünner verkaufen.
Der gepriesene Vorteil der NOAKs: Man muss nicht mehr ständig Blutkontrollen machen. Aus diesem Grund hat das Bundesamt für Gesundheit den Herstellern Preise gewährt, die rund zehnmal so hoch sind wie die Preise der seit vielen Jahren bewährten Blutverdünner Marcoumar und Sintrom.
Kein Gegenmittel bei schweren Blutungen
Die Nachteile der NOAKs – ausser dem extrem hohen Preis: Falls es zu schweren Blutungen kommt, gibt es kein Gegenmittel (Antidot) wie bei Marcoumar oder Sintrom. Ein solches sei nicht nötig, behaupten die Pharmakonzerne, weil man die NOAKs einfach absetzen könne und das Blut dann praktisch sofort weniger gerinne. Gleichzeitig aber warnen die gleichen Pharmafirmen, NOAKs auf keinen Fall auf eigene Faust abzusetzen. Und sie gaben bekannt, an einem (angeblich unnötigem) Antidot intensiv zu forschen.
Für die NOAKs bestehe ein «signifikantes Risiko schwerer Blutungsereignisse», erklärt das deutsche «Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte». Das BfArM hat deshalb schon 2013 einen ganzen Katalog aufgestellt, wann NOAKs nicht zur Anwendung kommen sollten (Kontraindikationen).
Eine schwerwiegende Blutung («major bleeding») komme bei 1-4 Prozent der mit NOAKs behandelten Patientinnen und Patienten vor, schätzt die US-Pharmafirma Portola, welche an der Entwicklung von Antidots für Xarelto und Eliquis arbeitet.
Schwere Blutungen unter der Medikation der NOAKs haben bereits zu etlichen Todesfällen geführt. Das BfArM, das solche seit April 2008 erfasst, nannte für Eliquis 523 Inlandsfälle, davon 37 mit Todesfolge (Stand: 3. Dezember 2014). Für 2012 lagen dem BfArM Verdachtsberichte von 72 Todesfällen von Menschen vor und für 2013 bereits Verdachtsberichte von 102 weiteren Todesfällen, die zuvor mit Xarelto behandelt wurden. Ein Kausalzusammenhang im Einzelfall ist dabei nicht sicher belegt.
Gemäss den Recherchen einer US-Gruppe sind
seit 2010 in den USA mindestens 8000 Todesfälle im Zusammenhang mit den drei neuen oralen Antikoagulantien Xarelto, Pradaxa und Eliquis aufgetreten.
In der gleichen Zeit wurden nur 700 Todesfälle als Folge einer Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin registriert, obwohl dreimal mehr Patientinnen und Patienten mit Wafarin behandelt wurden (Quelle «Journal Sentinel» 2013). Statt Warfarin wird in der Schweiz Marcoumar verwendet.
Marcoumar zahlen die Krankenkassen seit 1955, Sintrom seit 1957. Die Langzeitrisiken nach jahrzehntelanger Einnahme sind bekannt und gering. Dagegen weiss man über Langzeitrisiken der NOAKs noch nichts.
Die Zulassungsbehörde Swissmedic hat bei den NOAKs lediglich geprüft, ob der Gesamtnutzen grösser ist als der Schaden. Swissmedic prüft nicht, ob neue Medikamente zweckmässiger sind als bisherige.

Leitlinien in Deutschland
In den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin DEGAM heisst es zu den KOAGs:

• «Jeder Patient mit NOAK soll einen Patientenausweis erhalten und über die Risiken der Therapie, die Notwendigkeit regelmässiger ärztlicher Kontrollen und über das Problem eines fehlenden Antidots aufgeklärt werden.»
• «Insgesamt ergeben sich aus Sicht der DEGAM für Patienten, die zur Prophylaxe kardioembolischer Erkrankungen bei Vorhoffflimmern mit VKA gut zu behandeln sind (Red. mit Vacoumar oder Sintrom), keine Vorteile aus einer Therapie mit NOAK.»
• «Kontraindikationen für NOAKs: Alter >80 Jahre; Körpergewicht <60 Kilo; Niereninsuffizienz, Polymedikation, unsichere Therapietreue, TAH- und/oder NSAR-Einnahme, Mulitmorbidität, Magen- und Blutungsanamnese.»

Wolfgang Becker-Brüser, Chefredaktor des unabhängigen deutschen «Arznei-Telegramms», empfiehlt Ärzten dringend, Pradaxa nur denjenigen Patientinnen und Patienten zu verschreiben, welche die andern Blutverdünner nicht vertragen.*
Ärzte in der Schweiz «weniger restriktiv»
Der Schweizer Arzt Etzel Gysling von Infomed-Online, einer Plattform für interessenunabhängige medizinische Informationen, und Herausgeber der Zeitschrift «pharma-kritik», hat sich zur Anwendung der NOAKs wiederholt kritisch geäussert. Er kritisiert, dass die bei uns berücksichtigten Kontraindikationen «weniger restriktiv» seien als die der deutschen Allgemeinmediziner. Gysling verweist auf die «Häufung von Todesfällen» und hält die enorme Steigerung der NOAK-Verschreibungen deshalb «medizinisch für nicht sinnvoll».
Die grossen HMO-Gruppenpraxen Medix lehnen den Einsatz von NOAKs für alle diejenigen Patientinnen und Patienten ab, die mit Marcoumar oder Sintrom während längerer Zeit eine gut eingestellte Antikoagulation haben (z.B. Quick-Wert >75%). Eine langfristige Einnahme von NOAKs empfiehlt Medix nur für Patienten mit nicht-valvulärem Vorhoflimmern, die mit Marcoumar schlecht einzustellen sind, oder für Patienten, die unter Marcoumar Thrombosen erlitten.

Verkaufsschlager
Trotz solcher Empfehlungen unabhängiger Stellen sind die NOAKs seit 2012 besonders in der Schweiz zum Verkaufsschlager geworden.
Krankenkassen-Kosten** für NOAKs:
Januar bis März 2013: 7,7 Mio CHF
Januar bis März 2015: 21,2 Mio CHF (+275%)
Krankenkassen-Kosten für Marcoumar und Sintrom:
Januar bis März 2013: 2,2 Mio CHF
Januar bis März 2015: 1,7 Mio CHF (-13%)
Mengenmässiger Anteil NOAKs am Gesamtmarkt NOAKS/Marcoumar/Sintrom:
Januar bis März 2013: 28 Prozent
Januar bis März 2015: 56 Prozent
Nach Angaben von Professor Job Harenberg von der Medizinischen Fakultät Mannheim haben in Deutschland die meisten Patientinnen und Patienten «auf Empfehlung des Hausarztes» auf NOAKs umgestellt. Erst an zweiter Stelle folgt als Grund «schwer einstellbarer Quick-Wert oder INR-Wert».
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*HINWEIS: Patientinnen und Patienten, die das Medikament Pradaxa oder Xarelto einnehmen, sollen es nicht eigenmächtig absetzen. Halten Sie in diesem Fall Rücksprache mit Ihrem Arzt.
**Konservative Hochrechnungen auf die ganze Schweiz aufgrund der Statistik der grössten Krankenkasse Helsana.
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