Gegen den Pflegenotstand helfen keine Nettigkeiten

upg. Im öffentlichen Diskurs über das Gesundheitswesen dominieren Ärzte, Spitäler oder Pharmafirmen. Die für die Qualität der Behandlungen wichtige Pflege kommt zu kurz. Deshalb geben wir hier Pierre-André Wagner das Wort. Er ist Leiter des Rechtsdienstes des Schweizer Berufsverbands der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK.

Ich bin wahnsinnig stolz auf unseren Beruf als Pflegende, aber wütend über die Entwicklung unseres Gesundheitswesens. Der Patient steht gewiss noch im Mittelpunkt. Die Frage ist nur: im Mittelpunkt wovon? Das Schwein und das Kalb stehen schliesslich auch im Mittelpunkt des Schlachthofs.
Hundert Meter von der SBK-Geschäftsstelle in Bern entfernt, wird demnächst ein Wunderwerk der modernen Protzarchitektur eingeweiht – mit dem kryptischen Namen SITEM. Das steht für «Swiss Institute for Translational and Entrepreneurial Medicine». Ich habe immer noch nicht ganz verstanden, was hinter den Glasfassaden geschehen soll. Aber der Name deutet an, dass man dort an Gesundheit und Krankheit viel Geld verdienen wird. Der Bau wird gegen 100 Millionen kosten. Man kann davon ausgehen, dass diese Millionen sehr bald amortisiert sein werden.
Etwas weiter steht das Inselspital. Das Inselspital hat hunderttausende von Steuerfranken in einem jahrelangen Gerichtsverfahren verpulvert. Eine Oberärztin, Nathalie Urwyler, hatte das Spital wegen Diskriminierung verklagt. Ihr Chef hatte ihr angekündigt, falls sie nach ihrem Mutterschaftsurlaub nicht bereit sei, voll – konkret vermutlich 70 oder 80 Stunden die Woche – weiter zu arbeiten, würde er sie entlassen. Sie war nicht bereit – er hat sie entlassen. Das Inselspital hat in jeder Instanz verloren – zuletzt hat das Bundesgericht es gezwungen, Nathalie Urwyler wieder anzustellen.
Im Oktober letzten Jahres gab das Inselspital bekannt, dass bis zu 700 Stellen gestrichen werden sollen. Nicht in der Verwaltung, nicht in der Kodierung, sondern in der Pflege und in der Medizin.

Neoliberales Primat der Wirtschaft
SITEM, die causa Urwyler und das geplante – in der Zwischenzeit redimensionierte – Personalmassaker hängen nicht direkt zusammen. Sie stehen aber für zwei Systeme, die eine toxische Verbindung eingegangen sind, um sich an den Patienten zu mästen – zulasten unserer Arbeitsbedingungen, unserer Krankenkassenprämien und unserer Steuern. Diese beiden Systeme – auf die ich im Folgenden näher eingehe – nenne ich «Geldgier» und «Machtgier». Sie ergeben zusammen ein Paradigma, das wir dringend überwinden müssen.
Das ist keine Utopie. Das zeigt die Entwicklung im Bereich der zivilen Luftfahrt. Auch sie befand sich im Würgegriff jener Systeme, was ich am Beispiel zweier Katastrophen illustrieren will.
Vor gut zehn Jahren führte ein an sich harmloser technischer Defekt dazu, dass ein Airbus bei der Landung in Sao Paolo über den Pistenrand und die angrenzende Autobahn in eine Tankstelle und ein Bürogebäude schoss. Das Unglück forderte 199 Todesopfer. Es war vermeidbar. Es ereignete sich vor dem Hintergrund eines dramatischen Personalmangels in der Luftraumüberwachung, der entsprechend schlechten Arbeitsbedingungen der Fluglotsen, des darauffolgenden Einsatzes von Militärfluglotsen, die zum Teil nicht einmal des Englischen mächtig waren. Der unmittelbare Grund aber: Die fatale Landebahn war richterlich gesperrt, weil sie dringend ausgebessert werden musste. Auf Druck von Wirtschaftskreisen war das richterliche Verbot aufgehoben und die Piste wiedereröffnet worden, bevor die Renovation abgeschlossen war.
Das versteht man unter dem Primat der Wirtschaft, das uns die neoliberale Ideologie beschert hat. Dabei gerät diese Ideologie in der ganzen westlichen Welt in praktisch allen Gesellschafsbereichen – endlich – in Misskredit. Nur in unserem Gesundheitswesen sowie im Sozial- und im Bildungswesen feiert sie nach wie vor Hochzeit.

Auf Kollisionskurs mit Mensch und Gesellschaft
Der Neoliberalismus kollidiert frontal mit dem Postulat der menschlichen Würde. Sein Menschenbild leitet er von einem primitiven Sozialdarwinismus ab: Er sieht im Menschen ein Raubtier, das nur auf den eigenen Vorteil bedacht ist. Es ist diesen Ideologen in unglaublicher Weise gelungen, zum Axiom zu erheben, dass Konkurrenzdenken, Machtstreben, Geiz, Gier und Egoismus das letzte Wort der menschlichen Natur sind – und nicht Hilfsbereitschaft, Empathie, Altruismus, Grosszügigkeit und Bedürfnis nach Gemeinschaft.
In diesem Denksystem wird alles den Bedürfnissen der Wirtschaft untergeordnet, nach dem Motto: Was für die Wirtschaft gut ist, ist für alle gut. Dabei wird Ökonomie entgegen dem ursprünglichen Wortsinn – dem nachhaltigen, ganzheitlichen Bewirtschaften von Haus und Hof – in einem extrem verarmten Sinn verstanden: als grenzenloses, ungehemmtes Profitstreben um jeden Preis. Das geht nur, indem Wirtschaft und Gesellschaft – alles, was eine funktionierende, prosperierende Gesellschaft ausmacht – gegeneinander ausgespielt werden, wobei klar ist, wer unter wessen Räder gerät, geraten muss.
Zerstört werden muss zunächst der Gesellschafts- bzw. Gemeinschaftsgedanke an sich. Berüchtigt ist Margaret Thatchers Spruch «So etwas wie Gesellschaft gibt es nicht.»
Die direkte Folge ist die Zerstörung – man könnte auch sagen: die Pervertierung – des Konzepts des “Service public”, also auch des öffentlichen Gesundheitswesens: des Konzeptes, dass es Güter und Dienstleistungen gibt – geben muss – die der Allgemeinheit gehören oder ihr zustehen, der Gemeinschaft zuliebe.
Aus der Sicht des negativen, pessimistischen Menschenbildes des Neoliberalismus ist es undenkbar, dass Menschen aus innerer Überzeugung, aus innerem Engagement arbeiten. Neoliberale glauben an Zuckerbrot und Peitsche. Dabei ist das Zuckerbrot – in der Gestalt von exorbitanten Löhnen und Boni – denen vorbehalten, welche die wichtigen – kapitalrelevanten – Leistungen erbringen, also den Managern. Die Peitsche, in der Form ausufernder Kontrollen, administrativer Vorgaben und bürokratischer Schikanen, ist für die, deren Arbeit nur als Kostenfaktor betrachtet wird.

Als in den Nullerjahren das Gerede vom „ökonomischen Wert der Pflege“ aufkam, waren wir überzeugt, diesem Diskurs gewachsen zu sein, diesen Fehdehandschuh aufheben zu können! Nun, das Gesundheitswesen ist eine gigantische Wachstumsbranche geworden, eine eigentliche Geldmaschine. Wie kommt es, dass wir, die Pflegefachleute, davon nichts sehen? Wie kommt es, dass die, welche 80 Prozent der Gesundheitsleistungen erbringen, verzweifelt um jede Stelle, um jeden Lohnfranken kämpfen müssen? Hier möchte ich Margaret Chan, bis 2017 Generaldirektorin der WHO zitieren: «Wer ein Menschenleben rettet, ist ein Held; wer hundert Menschenleben rettet, ist eine Pflegefachfrau – vermutlich überarbeitet und unterbezahlt».
Die Lösung dieses Rätsels liegt in der Politik – in einer Politik eben, die dem Primat der Wirtschaft huldigt.
Es ist wissenschaftlich belegt, dass Einsparungen beim Pflegepersonal – sei es punkto Ausbildungsniveau, sei es punkto Personaldotation – zu vermehrten Komplikationen und erhöhter Sterblichkeit führen. Wir wissen auch, wie kostspielig die Behandlung von Komplikationen ist, bei einem Dekubitus beispielsweise durchschnittlich 50‘000 Franken. Wir wissen, dass mit ein bisschen guter Pflege, das heisst mit genügend Geld für gute Pflege, Druckgeschwüren vorgebeugt werden kann. Deshalb sagen wir, dass Pflege keine Kosten verursacht, sondern im Gegenteil Kosten spart und deshalb eine Investition darstellt. In den Worten der US-Journalistin Suzanne Gordon: «Nurses save lives and save money».

Für Menschen schlecht, für die Wirtschaft gut
Jeder Ökonomieprofessor erklärt es seinen milde schockierten Studienanfängern: Jeder Verkehrsunfall, jeder Dekubitus und jeder Schenkelhalsbruch steigert das Bruttoinlandprodukt. Was für den Autofahrer, für den Patienten und für die Pflegefachleute schlecht ist, ja eine Katastrophe darstellt, kann für die den Wachstumsausweis der Wirtschaft durchaus gut sein.
Die Personalkosten stellen den grössten Budgetposten der Betriebe dar, und die Löhne der Pflegefachleute und Ärzte den grössten Posten innerhalb dieses Postens. Den Betrieben werden von der Politik strenge Kennzahlen vorgegeben, die sie nicht erreichen können, ohne beim Personaletat anzusetzen. Die Folgekosten in der Form von Komplikationen stellen für die Wirtschaft ein Geschäft dar, das von der Gesellschaft – von uns allen – in Form von Steuern, Krankenkassenprämien und Out-of-the-pocket-Leistungen zwangsfinanziert werden. Das heisst: jeden einzelnen dieser 50‘000 Franken, welche die Behandlung jenes Dekubitus, der mit ein bisschen mehr Geld für die Pflege hätte verhindert werden können, zahlen wir aus unserem Portemonnaie. Ich nenne das ein Traummodell für unseren medizinisch-pharmazeutisch-industriellen Komplex. Es ist der Grund, warum so viel Geld für zum Teil überflüssige Eingriffe und so wenig Geld für die Pflege, so viel Geld für medizinische Spitzentechnologie und so wenig für die Heime und die Pflege zuhause vorhanden ist.

Machtgier und Angsterzeugung
Für unsere Patientinnen und Patienten ebenso verheerend: ein weit verbreitetes plumpes Machotum. Wie der Prozess der Ärztin Nathalie Urwyler gegen das Inselspital eklatant zeigte, hat es sich im Spitalbiotop in einer Reinheit und dünkelhaften Selbstverständlichkeit erhalten, die in vielen anderen Branchen nunmehr unvorstellbar wäre.
Gerade von der zivilen Luftfahrt könnten wir uns diesbezüglich eine Scheibe abschneiden. Man erinnere sich an die schlimmste Flugzeugkatastrophe aller Zeiten, als 1977 auf Teneriffa bei dichtem Nebel ein Jumbo Jet der KLM beim Start einen Jumbo Jet der Pan Am rammte. Der Kapitän der KLM war einer der erfahrensten Piloten der prestigeträchtigen Fluggesellschaft, Sujet ihrer Werbeplakate, ein Halbgott mit vielen Schulterstreifen. Als sowohl Kopilot wie auch Flugingenieur ihn darauf hinwiesen, dass der Tower noch keine Startfreigabe erteilt habe, wischte er ihre Bedenken einfach beiseite.
Der seither in der Aviatik ganz radikal durchgeführte Kulturwandel, unter anderem mit der Einführung des sogenannten «Crew Resource Management» hatte im Grunde kein anderes Ziel, als die Piloten auf menschliches Mass herunter zu holen. Es erstaunt wenig, dass es dort möglich war, obschon die Luftfahrt sich nicht durch besondere Gemeinnützigkeit auszeichnet. Denn bei einem Unfall in der Luftfahrt stürzt auch der Pilot ab, während das Chirurgenteam nach vermeidbaren Fehlern unbehelligt davonkommt.

Hinzu kommt, dass Flugzeugkatastrophen spektakulär, sprich medienwirksam sind, im Gegensatz zu den Abertausenden von Komplikationen, die sich im Gesundheitswesen namentlich aufgrund von Personal- und Ressourcenmangel auf täglicher Basis ereignen, hier ein Druckgeschwür, da ein bisschen Unter- oder Mangelernährung, da ein Sturz, hier eine Fehldosierung von Medikamenten.
Keinem Piloten muss heute erklärt werden, dass sich überlange Arbeitszeiten auf die Qualität seiner Leistungen und auf die Sicherheit der Kunden auswirken, oder dass es sinnvoll ist, einer Flugbegleiterin Glauben zu schenken, die ein auffälliges Geräusch meldet.
Im Spital hingegen ereignet sich, von der Öffentlichkeit unbeachtet, ein Flugzeugabsturz auf Raten nach dem anderen. Tausende Patienten erleiden vermeidbare Schäden. In Spitälern aber scheint Sekundenschlaf bei der Arbeit immer noch eine Art Qualitätsmerkmal zu sein, und die Behörden schweigen dezent angesichts flächendeckender Verletzungen des Arbeitsgesetzes. Hier herrscht aus dem gleichen Grund immer noch eine – für die Patienten – letale Fehlerkultur. Statt sie zu analysieren, werden Fehler meistens vertuscht und verdrängt.
Autoritäre Hierarchien werden ohne Rücksicht auf Kompetenz oder Inkompetenz durchgesetzt und führen zu einer dysfunktionalen Zusammenarbeit, in der wertvolles Wissen und Können zum Schaden der Patienten unberücksichtigt bleiben, derweil Inkompetenz und Fehler unkontrolliert wuchern können. Allfällige Whistleblower werden weder in den einzelnen Betrieben noch vom Parlament geschützt.

Beispiel Holland
Patienten stehen im Mittelpunkt, jawohl: im Mittelpunkt einer auf Profit getrimmten Gesundheitsindustrie, und im Mittelpunkt des Karrierestrebens der Profiteure der Gesundheitsökonomie. Es braucht dringend einen Paradigmawechsel. Das Geld ist am besten in den Pflegeberufen investiert.
Dafür muss auch ein institutioneller Kulturwandel stattfinden, wie in der Luftfahrt. Konkrete Ansätze finden wir im Konzept der «Magnet Hospitals», das nach einem kurzen Aufglühen in den 1990ern in der giftigen Atmosphäre des Neoliberalismus verglühte; und im wahrhaft revolutionären Buurtzorg-Konzept der Spitexpflege aus Holland. Buurtzorg , was übersetzt so etwas wie Nachbarschaftsfürsorge bedeutet, entstand, als es in der Spitex in Holland zu Zuständen kam, wie wir sie heute in der Schweiz kennen: massive Konzentrationsprozesse, immer grössere und unübersichtlichere Organisationen mit immer schwererem, ineffizienten bürokratischen Wasserkopf, immer weniger Geld für die Pflege, zeitlich rabiat rationierte Einsätze, rapide sinkende Pflegequalität, frustrierte Patienten, frustriertes Pflegepersonal.
Als Reaktion darauf bildeten Pflegefachleute kleine quartier- oder dorfbezogene Einheiten von höchsten 10-12 Mitarbeiterinnen, allesamt diplomiert. Die verschiedenen Gruppen sind elektronisch miteinander vernetzt und tauschen auf diesem Weg Erfahrungen und Fachwissen. Management, Controlling etc. wurden schlichtweg abgeschafft, das Wenige an unerlässlicher Administration wird für alle Gruppen gemeinsam von einem winzigen Team erbracht, das sich nicht als Kommandozentrale, sondern als Dienstleistungsteam versteht.
Wie sagen die Gründer von Buurtzorg: «Small is beautiful!» und: «Nurses don‘t need managers – nurses just need each other!»
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Dies ist eine etwas kürzere Fassung eines Artikels der Zeitung «Krankenpflege».