Medikamente: Jetzt plant das BAG einen fragwürdigen Rückzieher

Das Bundesamt für Gesundheit BAG verbietet den Krankenkassen, insgesamt 270 günstigere Grosspackungen zu vergüten, weil sie auf der sogenannten Spezialitätenliste mit den kassenpflichtigen Medikamenten nicht aufgeführt sind. Dort sind sie nicht aufgelistet, weil das BAG Ärztinnen und Spitälern nicht zutraut, dass sie in Eigenverantwortung keine Grosspackungen abgeben, wenn kleine Medikamentenpackungen genügen.

Jahrzehntelange Praxis laut BAG plötzlich illegal

Spitäler und Pflegeheime geben solche Grosspackungen nicht an einzelne Patienten ab, sondern nutzen sie rationell für mehrere Patienten. Diese kostengünstige Praxis hat das BAG in mehr als zwanzig Jahren nur in Einzelfällen beanstandet. Doch jetzt plötzlich soll sie illegal sein.
Empört wandte sich Enea Martinelli, der als Chefapotheker für die Spitäler Frutigen, Meiringen und Interlaken Medikamente einkauft, Anfang Januar in der Aargauer Zeitung und am 25. April in Tamedia-Zeitungen an die Öffentlichkeit. Ein Therapiezyklus mit dem Krebsmedikament Oxaliplatin koste bisher mit Grosspackungen 1164 Franken pro Patient und neu mit Kleinpackungen 5832 Franken oder 4668 Franken mehr als vorher. Das Beispiel dieses Krebsmittels ist ein extremer Fall. Trotzdem erklärt SVP-Nationalrat Heinz Brand, Mitglied der Gesundheitskommission und Präsident des Kassenverbands Santésuisse: «Es drohen voraussichtlich Mehrkosten in Millionenhöhe» pro Jahr, falls das BAG nicht einlenke.

In der TV-Sendung «10vor10» meinte BAG-Sprecher Jonas Montani: «Bei der Abrechnungspraxis, die rechtlich nicht zulässig ist, musste das Amt intervenieren.» Die Frage aber, weshalb das BAG diese angeblich rechtswidrige Praxis während mehr als zwanzig Jahren fast nie beanstandete, liess Montani unbeantwortet.
Infosperber hakte beim BAG nach. Die langjährige «rechtswidrige» Praxis sei dem BAG bei seinen bisherigen «Audits», die das gesetzmässige Handeln der Kassen überprüften, nicht aufgefallen, antwortete das BAG. «Erst bei den jetzigen verschärften Audits wird auch die Vergütung einzelner Packungsgrössen erfasst.»

Die Krankenkasse Visana widerspricht: Bereits vor neun Jahren habe das BAG die Kasse nach einem Audit angewiesen, die Kosten für solche Grosspackungen den Grundversicherten nicht mehr zu vergüten. In den vergangenen neun Jahren versäumte es das BAG, Grosspackungen zu «legalisieren», obwohl das KVG-Gesetz eine Versorgung «zu möglichst günstigen Kosten» vorschreibt.

Auch ein Bericht in der Aargauer Zeitung von Anfang Januar mit dem Titel «Sparbemühungen des Bundes verpuffen im Alltag – ein Chefapotheker berichtet» veranlasste das BAG noch nicht zum Handeln. Erst seit Tamedia-Zeitungen mit der Schlagzeile «Bundesamt verteuert Medikamente» und «10vor10» mit der Schlagzeile «Zahlreiche Medikamente werden auf einen Schlag teurer» die Öffentlichkeit informierten, brach innerhalb der Führungsriege des BAG Nervosität aus. Sprecher Jonas Montani beeilte sich darauf im «10vor10» zu versichern, das BAG «bemüht sich», diese grossen Packungen auf die Liste der kassenpflichtigen Medikamente zu nehmen, «so weit dies möglich ist».

Jetzt will das BAG nach eigenen Angaben «demnächst eine gemeinsame Aussprache» mit Pharmaverbänden, Spitälern und Krankenkassen organisieren. Die Pharmafirmen würden «eingeladen», eine rasche Aufnahme von Grosspackungen in die Spezialitätenliste zu beantragen. «Denn erst nachdem ein Pharmaunternehmen ein Gesuch gestellt hat, kann das BAG die entsprechenden Grosspackungen in die SL aufnehmen», behauptet das BAG.

BAG und Kassen hätten schon längst handeln können

Doch das BAG hätte nicht jahrelang die Arme verschränken und auf Gesuche der Pharmafirmen warten müssen:

• Erstens stipuliert Artikel 70 der Verordnung KVV mit dem Titel «Aufnahme ohne Gesuch»: «Das BAG kann … ein Arzneimittel auch ohne Gesuch der Zulassungsinhaberin oder gegen deren Antrag in die Spezialitätenliste aufnehmen …, sofern das Arzneimittel oder die Indikation für die medizinische Versorgung von grosser Bedeutung ist.» Für das BAG waren und sind Grosspackungen für die medizinische Versorgung in Spitälern und Pflegeheimen offensichtlich nicht von grosser Bedeutung. Doch Grosspackungen sind von grosser Bedeutung, denn die medizinische Versorgung muss laut Gesetz stets «kostengünstig» beziehungsweise «zu möglichst günstigen Kosten» erfolgen.

  Das BAG will davon nichts wissen und stellt gegenüber Infosperber ein anderes Argument in den Vordergrund: Die Aufnahme von Grosspackungen ohne ein Gesuch der Pharmafirmen wäre «ein zu grosser Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit». Von der Kompetenz, ein Medikament oder eine bestimmte Packungsgrösse ohne Gesuch kassenpflichtig zu machen, habe das BAG bisher nur ein einziges Mal Gebrauch gemacht, nämlich bei der raschen Vergütung eines Arzneimittels im Rahmen einer Epidemie. Und in diesem Fall habe die Herstellerfirma zum Voraus ihr Einverständnis gegeben. Gegen den Willen einer Pharmafirma hat das BAG nie von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht.

  Peter Indra, ehemaliger BAG-Vizedirektor und heute Leiter der Gesundheitsversorgung im Kanton Basel-Stadt ist überzeugt, dass das BAG Grosspackungen aufgrund von Artikel 70 KVV «grundsätzlich» ohne ein Gesuch von Pharmafirmen in die Spezialitätenliste aufnehmen könnte. Aber offensichtlich messe das BAG den Kosten der Versorgung «keine grosse Bedeutung» zu.

• Zweitens hätte das Departement des Innern von Bundesrat Alain Berset die alleinige Kompetenz, die Verordnung KLV dem Gesetz anzupassen. Das Gesetz KVG schreibt vor, dass die Versorgung «zu möglichst günstigen Kosten» zu erfolgen hat. In der Verordnung KLV würde folgender Satz genügen:
  
  «Kostengünstigere Grosspackungen können bei entsprechender medizinischer Indikation und bei Zweckmässigkeit vergütet werden.»

  Gleichzeitig könnten andere Ziffern der Verordnung gestrichen werden. Eine solche Anpassung der Departements-Verordnung würde Peter Indra «auf jeden Fall befürworten». Eine solche Verordnungsänderung «würde die Rechtsunsicherheit beheben», so dass die Kassen nicht mehr drangsaliert würden, erklärt der Rechtsdienst der Krankenkasse KPT. Als eine «Möglichkeit» sieht dies auch SVP-Nationalrat Heinz Brand, Mitglied der Gesundheitskommission und Präsident des Kassenverbands Santésuisse.

Das BAG hatte bereits im Jahr 2010 die Krankenkasse Visana – und wohl auch einzelne weitere Kassen – im Rahmen von Audits angewiesen, keine Grosspackungen mehr zu vergüten, wenn diese in der Spezialitätenliste nicht aufgeführt sind. Seither hat das BAG nichts unternommen, um die betroffenen Grosspackungen aus seiner Sicht zu «legalisieren».

Kassen hätten eine gerichtliche Beurteilung erzwingen können
Passiv blieben auch die Krankenkassen. Sie hätten sich im Interesse der Prämienzahlenden weigern können oder könnten sich heute noch weigern, das fragwürdige Vergütungsverbot des BAG zu befolgen. Gegen eine solche ungehorsame Kasse müsste das BAG dann Massnahmen verfügen. Allenfalls könnte ein Untersuchungsrichter per Strafbefehl eine Busse verhängen. Doch diese Sanktionen kann eine Kasse bis vor das Bundesgericht als gesetzwidrig anfechten. Denn Verordnungen des Bundesrats oder eines Departements müssen die Vorgaben des Gesetzes strikte einhalten.
Das Gesetz KVG schreibt vor, dass die Abgabe von Medikamenten «zu möglichst günstigen Kosten» zu erfolgen hat und «zweckmässig» sein muss. Beides ist bei Grosspackungen in Spitälern und Pflegeheimen gegeben. Schon mehrmals hat das Bundesgericht einzelne Verordnungsbestimmungen in andern Bereichen aufgehoben, weil sie gegen das dazu gehörende Gesetz verstiessen.
Allerdings hätten die Krankenkassen – sagt das BAG – Bestimmungen von Verordnungen und deren Anwendung bisher kaum je wegen Gesetzeswidrigkeit juristisch angefochten.
[BAG-Sprecher Gregoire Gogniat behauptete, das BAG sei nicht in der Lage, über den Rechtsweg Auskunft zu erteilen (!). Das BAG wollte nicht.]

Statt zu kämpfen profilieren sich die Kassen mit dummer Werbung

Mit einem medienwirksamen Beschwerdeverfahren zum Sparen von Kosten könnte eine Kasse bei den Prämienzahlenden viel mehr punkten als mit der ziemlich doofen Werbung wie «Concordia bei Ihnen zuhause» oder «kpt: die krankenkasse mit dem plus» oder «Groupe Mutuel: Versichert. Genau jetzt» oder «Helsana – Engagiert für das Leben».

Doch die Krankenkasse Visana beispielsweise wollte zu einem konstruktiven Ungehorsam nichts sagen, sondern verwies auf die Santésuisse, obwohl dieser Branchenverband keine Befugnis hat, Sanktionen gegen eine Kasse anzufechten. Die KPT erklärte, «aufsichtsrechtliche Strafbestimmungen» würden es «dem BAG ermöglichen, die Umsetzung der eigenen Vorgaben juristisch durchzusetzen. Helsana streitet einen Handlungsspielraum für die Kassen ebenfalls ab: «Der Versicherer muss sich an die Anweisungen des BAG halten. Ein Verstoss kann gravierende Folgen haben: von Bussen bis zum Entzug der Betriebsbewilligung. Der Rechtsweg ist aussichtslos. Es gibt bereits ein Bundesgerichtsurteil, das festhält, dass wir nur in der Spezialitätenliste aufgeführte Medikamente vergüten dürfen.» – Allerdings ging es beim angeführten Bundesgerichtsurteil nicht um einzelne Packungsgrössen, sondern um die Medikamente als solche. Das Bundesgericht war bisher sehr streng, wenn es um die gesetzlichen Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ging.

Preise bisher frei ausgehandelt
Bisher konnten Spitäler und Pflegeheime die Preise von Grosspackungen mit den Pharmafirmen frei aushandeln, weil die Spezialitätenliste keine Preise dafür vorgibt. Vor allem wenn Konkurrenzprodukte auf dem Markt sind, haben die Anbieter ein Interesse, dass ihre Produkte verwendet werden.
Das BAG erklärt, keine Ahnung zu haben, welche Preise Spitäler und Pflegeheime mit den Pharmafirmen aushandelten. Deshalb könne es auch nicht abschätzen, wie viel Geld Spitäler und Pflegeheime dank Grosspackungen bisher einsparen konnten.

Jetzt drohen höhere Preise

Der Zuger FDP-Politiker Joachim Eder, der im Ständerat die Gesundheitskommission präsidiert sowie Interessen einer Krankenkasse, eines grossen Pflegeheims und der Ärzteverbindung FMH vertritt, und der auch in einem gemeinsamen Gremium mit der Interpharma wirkt, wollte Fragen zur allenfalls rechtswidrigen Haltung des BAG nicht beantworten. Er befürworte den angekündigten Dialog zwischen Pharmafirmen, Versicherern und dem BAG.
Dieser «Dialog» dürfte dazu führen, dass Pharmafirmen die Aufnahme gewisser Grosspackungen beim BAG beantragen – zu den von ihnen vorgeschlagenen Preisen. Bevor dann das BAG diese Grosspackungen in die Liste aufnimmt, stehen harte Preisverhandlungen bevor. Die Pharmafirma Tillomed beispielsweise, welche das Krebsmittel Oxaliplatin Spitälern für nur 20 Prozent des Preises von Kleinpackungen verkauft, wird beim BAG einen viel höheren Preis beantragen.
Die Preise von verschiedenen Packungsgrössen des gleichen Medikaments hat das BAG bisher in der Regel linear festgesetzt: Pro Infusion oder Pille bleibt der Preis also bei allen Packungen gleich hoch. Das würde im Fall von Oxaliplatin bedeuten, dass Behandlungen mit Grosspackungen gleich teuer zu stehen kämen wie mit Kleinpackungen, also fünfmal teurer als bisher. Selbst falls das BAG von seiner bisherigen Politik der linearen Preisfestsetzung abrücken sollte, wird es niemals einen Grosspackungspreis durchsetzen können, der pro Infusion lediglich 20 Prozent des Preises von Kleinpackungen entspricht.

Die Packungspreise, die das BAG in der Spezialitätenliste festsetzt, gelten juristisch als Höchspreise (Art. 52 KVG und Art. 67 KVV). Trotzdem dürfen die Kassen nicht über niedrigere Preise verhandeln, sondern müssen die Höchstpreise vergüten, falls eine Pharmafirma nicht einseitig einen günstigeren Preis anbietet. Das geschieht praktisch nie. Pharmafirmen ziehen es vor, insbesondere Spitälern oder grossen Ketten von Pflegeheimen auf den Höchstpreisen Rabatte zu gewähren, die laut Gesetz den Krankenkassen weitergegeben werden müssen. Ob und in welchem Ausmass solche Rabatte auf den neu festgesetzten Preisen von Grosspackungen künftig gewährt werden, steht in den Sternen.
Fazit: Die Aufnahme von Grosspackungen in die Liste der kassenpflichtigen Medikamente wird die Preise – im Vergleich zur bisherigen über zwanzigjährigen Vergütungspraxis – verteuern.

Von «weniger Regulierung» wollen selbst SVP- und FDP-Politiker nichts wissen

Schliesslich stellt sich eine grundsätzliche Frage: Warum soll der Staat mit einem Wust von bürokratischen Regulierungen, die fast jährlich revidiert werden, und mit grossem administrativem Aufwand überhaupt Höchstpreise für Medikamente festsetzen? Warum sollen die Kassen in diesem Bereich nicht die Vertragsfreiheit haben und die Medikamentenpreise mit den Pharmafirmen frei aushandeln, wie dies beispielsweise in Holland der Fall ist?
Schlechter wäre das Resultat für die Prämienzahlenden jedenfalls nicht. Denn die heutige Überregulierung hat dazu geführt, dass die Krankenkassen in keinem Land Europas so viel Geld für Medikamente ausgeben müssen wie in der Schweiz.
Das wissen auch die Pharmafirmen und ihre Interessenvertreter der SVP und FDP im Parlament. Deshalb wollen sie bei den Medikamenten nichts wissen von «weniger Staat», «weniger Bürokratie» und «weniger Regulierung». Wenn es den Geschäften dient, sind noch so viele und schwer durchschaubare Regulierungen offensichtlich willkommen.

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Substanzielles zu den Medikamentenpreisen:

• Trotz gesetzlichem Gebot der Wirtschaftlichkeit:
  Europa-Rekord bei Medi-Preisen.
• Infosperber-DOSSIER:
  Die Preise von Medikamenten

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Deutliche Sprache der SP-Gesundheitspolitikerin Bea Heim
«Kein Verständnis» für das neue Verbot des BAG, dass Krankenkassen in Spitälern und Pflegeheimen Grosspackungen vergüten dürfen, hat Bea Heim, Mitglied der Gesundheitskommission des Nationalrats: «Es wäre sinnvoller und zielführender gewesen, wenn das BAG vor der Umsetzung die Verordnung mit Praktikern hinsichtlich deren Auswirkungen diskutiert und dem Bundesrat eine Änderung vorgeschlagen hätte, bevor es seine Aufsichtspraxis ändert.» Verordnungen zum KVG, welche die Vergütung von preisgünstigen Grosspackungen ausschliessen, sind nach Ansicht Heims «gesetzwidrig, weil sie dem Wirtschaftlichkeitsgebot widersprechen».
«Das BAG sagt, dass Pharmaunternehmen einen Antrag auf Aufnahme der Grosspackung auf die SL-Liste stellen müssten. Womöglich noch mit weiteren Unterlagen und gegen eine Gebühr?» SP-Politikerin Heim hält es für «verständlich, dass Unternehmen diesen Aufwand scheuen, zumal sie an kleinen Packungen mehr verdienen». Dabei könne das BAG doch Grosspackungen aufgrund von Artikel 70 KVV ohne Antrag der Pharmafirmen kassenpflichtig machen: «Ein Unternehmen hat ja die Möglichkeit, sich gerichtlich dagegen zu wehren, wenn es um seine Einnahmen fürchtet.» Gesundheitspolitikerin Als Alternative würde Heim auch eine Änderung der Verordnung KLV wie folgt begrüssen: «Kostengünstigere Grosspackungen werden vergütet, wenn deren Einsatz angemessen und zweckmässig ist.»
Sie hofft, dass Kassen und Pharmafirmen mit dem Bund «möglichst rasch eine vernünftige, d.h. dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechende Lösung finden».