Zahlen zur Corona-Übersterblichkeit lassen sich manipulieren

Die drei Wissenschaftler John Ioannidis, Michael Levitt und Francesco Zonta vergleichen, wie viele Menschen mehr als sonst während der Corona-Pandemie in verschiedenen Ländern starben. Im ersten Beitrag ging es um die fast 20-fachen Unterschiede, die wichtige Studien zur Übersterblichkeit fanden. Im zweiten Beitrag zeigten die drei Wissenschaftler auf, dass die Übersterblichkeit während der Pandemie mit Armut zusammenhing. Im Folgenden geht es um die Spielräume, die Wissenschaftler beim Berechnen der Übersterblichkeit haben – und wie verschieden die Resultate dann ausfallen.

Fast 6500 Artikel mit dem Begriff «Übersterblichkeit» enthält die Schweizer Mediendatenbank seit Anfang 2020. «SRF» etwa berichtete im Dezember 2022 und im Februar 2023: In den ersten Pandemiejahren wurde weltweit «eine höhere Übersterblichkeit verzeichnet – teils fast dreimal so hoch. Das belegt eine Studie der Weltgesundheitsorganisation WHO.» Auch Dutzende anderer Medien bezogen sich auf die Resultate dieser WHO-Studie. 

Um solche Ergebnisse zu interpretieren, müsse man jedoch die Methodik sehr genau beachten. «Denn bei der Schätzung der Übersterblichkeit gibt es zahlreiche Stellschrauben, an denen man legitimerweise drehen kann – das ist anders als bei Mathematikaufgaben in der Schule, für die es eine eindeutige Lösung gibt», erläutert der Epidemiologe Bernd Kowall vom Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie am Universitätsklinikum Essen.

In der Fachzeitschrift «Gesundheitswesen» zeigten Kowall und mehrere seiner Kollegen auf, welchen Einfluss verschiedene Berechnungsweisen haben: Das deutsche Statistische Bundesamt kam für den Zeitraum von März 2020 – dem ersten Pandemiemonat in Deutschland – bis Februar 2021 auf eine Übersterblichkeit von 7,5 Prozent. Fünf Prozent Übersterblichkeit waren es hingegen, wenn das ganze Jahr 2020 mit dem Jahr 2019 verglichen wurde. Zwei Prozent Übersterblichkeit waren es, wenn jene Todesfälle, die der natürlichen Alterung der Bevölkerung zuzuschreiben waren, herausgerechnet wurden. Sogar nur etwa ein Prozent Übersterblichkeit war es, wenn anstatt 2019 die Jahre 2016 bis 2019 als Vergleichszeitraum dienten und das Alter sowie die steigende Lebenserwartung berücksichtigt wurden.

Bei Schätzungen zur Übersterblichkeit wurde auch schon nachträglich geschraubt – eben bei der oben erwähnten, viel zitierten WHO-Studie zur Übersterblichkeit in über 100 Ländern. Ihr Resultat fiel anfangs für Deutschland unvorteilhaft aus und für Schweden gut. Als Kritik kam, die Resultate seien unplausibel, korrigierten die Wissenschaftler ihre Berechnungen «nach genauerer Betrachtung» hin zu einer «realistischeren Schätzung». In ihrer zweiten Version war die Übersterblichkeit in Deutschland 37 Prozent tiefer als zuvor, diejenige für Schweden dagegen stieg um 19 Prozent. 

«Noch viel Raum für Verbesserung»

«Paradoxerweise erachtete man diese Manipulation nur für zwei Länder als nötig, die wahrscheinlich über einige der verlässlichsten Daten weltweit verfügen», schrieben der Nobelpreisträger für Chemie Michael Levitt, der Infektiologe und Epidemiologe John Ioannidis von der Stanford University und der Wissenschaftler Francesco Zonta kürzlich im «European Journal of Clinical Investigation» und warnten: Falsche Schätzungen zur Übersterblichkeit könnten dazu benützt werden, um den Erfolg oder Misserfolg von Massnahmen in der Pandemie zu beweisen, sie könnten Politiker und Mediziner in die Irre führen und zu falschen Beschlüssen verleiten. Es gebe da noch «viel Raum für Verbesserung».

Je nach Berechnung ergibt sich eine Unter- oder eine Übersterblichkeit

Eine der wichtigen «Stellschrauben» ist der Zeitrahmen, den die Statistiker als Vergleich heranziehen. Denn die Sterberate fällt jedes Jahr etwas anders aus, zudem gibt es langfristige Trends – von denen aber ungewiss ist, ob sie auch aktuell relevant sind – und es gibt kurzfristige Schwankungen, beispielsweise durch Hitze- oder Grippewellen, Kriege oder schwere Naturkatastrophen. 

Levitt und seine Kollegen stellen das exemplarisch dar, indem sie die Referenzperiode verändern. Je nachdem sind dann in der Schweiz in den Pandemiejahren 2020 und 2021 entweder 5,5 Prozent Menschen mehr gestorben als sonst – oder im Gegenteil 8,3 Prozent weniger als zu erwarten gewesen wären. Das rechnen sie im «European Journal of Epidemiology» vor. 

Ähnlich grosse Unterschiede finden sie auch für andere Länder: In Schweden etwa betrug die Übersterblichkeit in den Pandemiejahren möglicherweise vier Prozent – es könnte aber auch sein, dass dort sogar zwölf Prozent weniger Menschen starben als sonst üblich. In Deutschland waren es je nachdem 4,6 Prozent Übersterblichkeit – oder 4,3 Prozent Untersterblichkeit.

Die getroffene Wahl des Vergleichszeitraums sei bei Schätzungen zur Übersterblichkeit «ziemlich beliebig», schreibt Kowall in der Fachzeitschrift «Herz». 

Levitt und seine Kollegen rechneten das durch: Sie verglichen die Sterblichkeit in den Pandemiejahren 2020 und 2021 mit 66 anderen Zeiträumen seit 2009. Zum Beispiel zogen sie als Vergleich bloss das Jahr 2019 heran oder einzig das Jahr 2018, oder die Jahre 2018 plus 2019 und so weiter, bis hin zum Vergleich mit allen Jahren von 2009 bis 2019. Zusätzlich gewichteten sie lange zurückliegende Jahren mal stärker, mal schwächer und rechneten alles erneut. 

«Die USA performten sehr armselig»

Dabei interessierte sie nicht nur, wie hoch die Übersterblichkeit ausfällt, weil dies eben stark von der Wahl der Referenzperiode abhängt. Viel mehr interessierte sie die Reihenfolge der Länder hinsichtlich der Übersterblichkeit. 

Diese Reihenfolge blieb ziemlich stabil, egal, welche Vergleichszeiträume sie betrachteten: Die USA sind der traurige «Spitzenreiter» bei der Pandemie-Übersterblichkeit. «Die USA performten sehr armselig», stellen Levitt und seine Kollegen fest. Als Vergleich dienten 32 wohlhabende Länder, von denen sie annehmen, dass sie über verlässliche Daten verfügen. 

In Zahlen bedeutete das etwa 14 bis fast 19 Prozent mehr verstorbene Menschen in den USA, als zu erwarten gewesen wären, verglichen mit den zehn Jahren vor der Pandemie.

Gründe für das schlechte Abschneiden der USA orten die drei Wissenschaftler im «kränkelnden Gesundheitssystem» mit «etwa 30 Millionen Menschen ohne Krankenversicherung, grossen sozialen Ungleichheiten, vielen Menschen mit schlechtem Zugang zu medizinischer Betreuung und grossen, anhaltenden nicht-infektiösen Epidemien wie Übergewicht, Opioidmissbrauch und -überdosierung sowie gewaltsamen Todesfällen.»

Hinter den USA folgen gemäss diesen Berechnungen osteuropäische Länder wie Polen, Tschechien, die Slowakei und Litauen. 

Skandinavische Länder gehören zu den Nationen mit den wenigsten Todesfällen

Die Schweiz rangiert zwischen Platz 21 und Platz 26 (im Mittel auf Platz 23), Deutschland auf dem schlechteren Platz 19 und Österreich irgendwo dazwischen. Schweden erreicht Platz 28 und gehört zusammen mit seinen skandinavischen Nachbarn zu den Ländern mit der geringsten Sterblichkeit. 

Am besten kam laut dieser Studie Südkorea durch die Pandemie: 59-mal hatte es bei den 66 Berechnungen die geringste Übersterblichkeit. Auch Australien und Neuseeland schnitten sehr gut ab. Levitt und seine Kollegen geben jedoch zu bedenken, dass diese drei Länder laut vorläufigen Analysen im Jahr 2022 eine beträchtliche Übersterblichkeit zu verzeichnen hatten, so dass über den ganzen Zeitraum der Pandemie noch keine abschliessende Aussage möglich sei. Die USA hätten 2022 «weiterhin sehr schlecht» abgeschnitten, Schweden dagegen weiterhin gut. 

Im nächsten Schritt schauten sie, welche Trends die Sterblichkeit in den 33 Ländern seit 2009 zeigt. Überall verringerte sie sich zwischen 2009 und 2019 mehr oder weniger stark. Am geringsten ging sie in den USA zurück, ebenfalls nur wenig in Kanada, Grossbritannien, den Niederlanden und Deutschland. In manchen Ländern sank die Sterblichkeit sogar während der Pandemie weiter.

Auch welches einzelne Jahr seit 2009 in punkto Sterblichkeit das Schwärzeste war, ermittelten Levitt und seine Kollegen: Für Grossbritannien, Italien, Spanien und Belgien war dies das Jahr 2020. Für zehn der 33 Staaten, vor allem osteuropäische und auch für die USA, war es das Jahr 2021. In der Schweiz sowie 17 weiteren Ländern hingegen starben laut diesen Berechnungen im Jahr 2009 relativ betrachtet die meisten Menschen. 

Beim Berechnen gibt es «eine Menge Spielräume»

Bei Betrachtung von Drei- oder Vierjahreszeiträumen wiesen sogar 31 von 33 Ländern nicht während der Corona-Pandemie die höchste Übersterblichkeit auf, sondern im Zeitraum von 2009 bis 2011 bzw. bis 2012. Für die USA dagegen waren die Jahre 2018 bis 2021 die schlimmsten. 

Die geringste Sterblichkeit zwischen 2009 und 2021 verzeichnete die Mehrzahl der 33 Länder 2019. Da Berechnungen zur Übersterblichkeit als Vergleich oft nur die letzten drei bis fünf Jahre als Referenzzeitraum heranziehen, fällt die Übersterblichkeit in den Pandemiejahren darum höher aus, als wenn der lange Zeitraum bis 2009 betrachtet wird.

Um die Übersterblichkeit zu schätzen, müssen Statistiker allerdings nicht nur die Zeiträume festlegen, die sie als Vergleich heranziehen, sondern noch eine Reihe weiterer Annahmen treffen. Welche sie zugrunde legen, ist subjektiv – doch das wird in den Medien kaum je deklariert. Es gebe da «eine Menge Spielräume», sagt Bernd Kowall.

Auch der gewählte Pandemiezeitraum verändert das Resultat

Ein solcher Spielraum ist der betrachtete Pandemiezeitabschnitt, also die Wahl der Indexperiode. Wird die Übersterblichkeit für nur ein Jahr, zum Beispiel 2020, geschätzt, oder aber für die zwei Jahre 2020 und 2021, kommt etwas anderes heraus. «Stellen Sie sich vor, ein Patient mit vielen Krankheiten wäre ohne Covid-19 im Februar 2021 verstorben. Wegen Covid-19 starb er aber bereits vorzeitig im November 2020», schreibt Kowall in der Zeitschrift «Herz». Wenn die Übersterblichkeit nur für das Jahr 2020 berechnet werde, dann würde dieser Todesfall die Übersterblichkeit erhöhen. Würde jedoch die Periode 2020 und 2021 betrachtet, dann würde dieser Patient die Übersterblichkeit nicht erhöhen, weil er mit oder ohne Covid-19 in diesem Zweijahreszeitraum verstorben wäre. 

Da an Covid-19 viele hochbetagte Menschen starben, falle die Übersterblichkeit darum hoch aus, wenn der untersuchte Pandemie-Zeitraum sehr kurz gewählt sei und sie verringere sich, wenn er verlängert werde.

Levitt und seine Kollegen rechneten auch dies für die 33 Länder und 66 Referenzzeiträume durch: Betrachteten sie jedes Jahr für sich, dann starben zum Beispiel in der Schweiz im Jahr 2020 etwa 2,9 Prozent mehr Menschen. 2021 dagegen starben gemäss dieser Berechnung 5,8 Prozent weniger. In Zweijahresperioden gerechnet und verglichen, hätte die Schweiz in beiden Jahren hingegen gesamthaft eine geringe Untersterblichkeit von einem bis zwei Prozent gehabt.

«Wenn man die gesamte pandemische Periode berücksichtigt, dann hatte die Schweiz alles in allem sehr wenig Übersterblichkeit. Selbst die überzähligen Todesfälle bei den sehr alten Menschen im Jahr 2020 betrafen wahrscheinlich ältere Personen mit einer sehr begrenzten Lebenserwartung», schreibt Levitts Co-Autor, der Epidemiologe und Infektiologe John Ioannidis, auf Anfrage. «Wenn man also eine Zeitspanne von zwei bis drei Jahren zwischen 2020 und 2022 betrachtet, dann waren die überzähligen Todesfälle bei den älteren Menschen minimal. Und bei den nicht-älteren Menschen gab es praktisch keine Übersterblichkeit sondern eine Untersterblichkeit im Vergleich zu den Jahren vor der Pandemie.»

«Schwerer methodischer Fehler» in weitherum beachteten Studien

Neben dem Index- und dem Vergleichszeitraum spielt die Alterung in westlichen Ländern eine Rolle. In Deutschland etwa stieg die Anzahl der über 80-Jährigen von 2016 bis 2020 um eine Million. Wer beim Berechnen der Übersterblichkeit ausser Acht lässt, dass es immer mehr alte Menschen gibt, wird zu falschen Schlüssen kommen und die Übersterblichkeit während der Pandemie zu hoch einschätzen. Berücksichtige man das Alter, schrumpfe die Übersterblichkeit in den 33 Ländern um fast ein Drittel, ermittelten Levitt und seine Kollegen (Infosperber berichtete).

Drei von vier viel beachtete Studien zur Übersterblichkeit, darunter in der renommierten Fachzeitschrift «The Lancet» und in «The Economist», liessen diese Alterung der Gesellschaft jedoch unberücksichtigt – laut Bernd Kowall ein «schwerer methodischer Fehler».

Ermessenssache ist auch, für welche Altersgruppen die Statistiker die Übersterblichkeit berechnen. Wird die Alterung der Bevölkerung berücksichtigt, macht es einen Unterschied, ob 5-Jahres- oder 20-Jahres-Altersgruppen verwendet werden, weil die Alterung im ersten Fall besser erfasst werden kann.

«Diese Beispiele zeigen, wie sehr methodische Unterschiede die geschätzte Übersterblichkeit beeinflussen», so Kowall. «Eine weitere Stellschraube besteht darin, wie man aus Sterberaten der Vergleichsjahre die erwartete Sterberate für die Pandemieperiode berechnet: Nimmt man den Mittelwert, den Median, legt man eine Exponentialkurve an …. Das sind alles legitime Möglichkeiten, die einen starken Einfluss auf das Ergebnis haben können.» 

Da es keinen «Goldstandard» fürs Berechnen der Übersterblichkeit gibt, empfehlen sowohl Kowall als auch Levitt und seine Kollegen: Anstatt nur ein Ergebnis zu präsentieren, sollten künftige Studien zur Übersterblichkeit die Vielzahl der Auswertungsmöglichkeiten berücksichtigen und zeigen, zu welchen unterschiedlichen Resultaten sie führen.