Medikamente: Vor schweren Schäden wird zu spät gewarnt

Das Medikament Esmya kann gutartige Geschwülste in der Gebärmutter heilen. 2015 erkoren Frauenärztinnen und Frauenärzte das Medikament sogar zum «innovativsten Produkt» des Jahres. Entsprechend oft setzten sie es ein. Allein in der Schweiz wurden in den letzten fünf Jahren rund 8000 Frauen damit behandelt. Doch Esmya kann schwere Leberschäden verursachen. Derart schwerwiegende, dass sich einzelne Frauen sogar eine neue Leber transplantieren lassen mussten.

Vor dieser Nebenwirkung warnte die Europäische Arzneimittelbehörde EMA jedoch erst im Februar 2018. Sie riet, dass Frauen keine neue Behandlung mit Esmya mehr anfangen sollten, und dass Frauen, die bereits in Behandlung waren, sich jeden Monat einem Lebertest unterziehen sollten. Die Schweizer Zulassungsbehörde Swissmedic liess weitere drei Wochen verstreichen, bis sie die gleichen Empfehlungen weitergab.

Späte Warnungen

Esmya ist nur ein Beispiel dafür, wie lange es gehen kann, bis Behörden und Pharmafirmen vor schweren Nebenwirkungen von Arzneimitteln warnen. Die Gründe dafür liegen einerseits im Zulassungsverfahren: Die meisten Medikamente werden vor der Zulassung nur an wenigen hundert oder tausend Menschen getestet – in der Regel an gesunden, jüngeren Männern oder, wie im Fall von Esmya, an Frauen.
Selbst schwere Schäden werden in der Regel erst erkannt, wenn das Medikament eingeführt ist und ganz normale Menschen damit behandelt werden. Menschen, die älter sind, ein anderes Geschlecht haben, einen zu hohen Blutdruck, Diabetes oder eine andere Krankheit, reagieren meistens empfindlicher als die Testpersonen.

Zudem sind Wechselwirkungen mit andern Medikamenten bei der Zulassung nicht bekannt, weil nicht getestet. Manchmal fehlen in den Unterlagen, welche Pharmafirmen für die Zulassung vorlegen müssen, wichtige Angaben. Bei Esmya beispielsweise wurden ausgerechnet die Leberwerte der Testpersonen nicht aufgeführt.

Gesetz ohne Biss

Auch sonst harzt es. Damit unerwünschte Folgen schnell entdeckt werden, ist es entscheidend, dass die behandelnden Ärzte mögliche Nebenwirkungen der Aufsichtsstelle umgehend melden. Deshalb sind sie per Gesetz dazu verpflichtet, «vermutete schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen» sowie «vermutete, bisher nicht bekannte unerwünschte Arzneimittelwirkungen» bei Swissmedic oder einer von ihr bezeichneten Stelle zu melden.

Das Problem: Längst nicht alle vermuteten unerwünschten Nebenwirkungen werden gemeldet. Niemand kontrolliert, ob die Meldepflicht eingehalten wird. Wenn Ärzte Verdachtsfälle nicht melden, riskieren sie keinerlei Sanktionen. Sie haben auch keine finanziellen Anreize, sich die Mühe zu nehmen, bei einem Verdachtsfall das notwendige Formular auszufüllen.

Dass das problematisch ist, wissen auch die Aufsichtsbehörden. Gemäss ihren Schätzungen melden Ärzte bloss etwa zehn Prozent der vermuteten schweren Nebenwirkungen. Es macht keinen Unterschied, ob sie in Praxen oder in Spitälern arbeiten.
Es gebe klare Gründe, weshalb es zu so wenigen Meldungen kommt, erklärt Pharmakologe Stefan Weiler vom Universitätsspital Zürich: Wenn ein verschriebenes Medikament seinen Patienten vielleicht mehr geschadet als genützt hat, betrachteten das viele Ärzte – zu Unrecht – als persönlichen Fehler. Da sie keine pharmakologische Ausbildung hätten, seien viele zurückhaltend, wenn es darum gehe, eine blosse Vermutung Swissmedic zu melden. Die meisten würden auch den Zeitaufwand scheuen, zumal sie für den Zusatzaufwand nicht entschädigt werden.

Pharmafirmen neigen zum Verzögern

Auch die Pharmafirmen haben nicht viel zu befürchten, wenn sie ihre Meldepflichten grosszügig auslegen. Ist ein Medikament einmal zugelassen, muss der Hersteller Swissmedic nur einmal jährlich einen Bericht über die international gemeldeten Nebenwirkungen abliefern. Der Bericht, der auch Erkenntnisse neuer Studien enthalten soll, muss erst 70 Tage nach der abgeschlossenen Jahresperiode bei Swissmedic eintreffen.

Neue «Sicherheitssignale» müssen sie nur dann «ad hoc und unverzüglich» melden, wenn sie zu einer eingeschränkten Anwendung des Medikaments führen oder auf der Packungsbeilage zusätzliche Hinweise nötig machen könnten. Verstossen Pharmafirmen gegen diese Regel, riskieren sie Bussen. Diese sind aber so niedrig, dass sich verzögerte Meldungen lohnen. Die Pharmafirmen riskieren auch keinen Reputationsschaden, weil diese Bussen kaum je bekannt werden.

Pharmafirmen haben auch nicht viel Interesse, Meldungen schwerer Nebenwirkungen, die vom Ausland eingehen, oder Resultate neuer Studien der Aufsicht speditiv mitzuteilen. Denn das kann zu Umsatz- und Gewinneinbussen führen.
Weil Nachrichten über schwere Nebenwirkungen den Aktienkurs beeinflussen, sind Pharmafirmen sogar gezwungen, sie zuerst an die Investoren abzugeben und erst verspätet an die Heilmittelaufsicht.

Alarmierende Studie

Swissmedic vermag darin kein Problem zu sehen und teilt einen Persilschein aus: Pharmafirmen würden Erkenntnisse von neuen schweren Nebenwirkungen rechtzeitig melden. Bei regelmässigen Inspektionen kontrolliere man, wie gut Hersteller Nebenwirkungen erfassen und verarbeiten. Zudem hätten die Pharmafirmen ein vitales Interesse daran, mögliche Gefahren der Medikamente sofort zu melden – wegen der grossen Haftungsgefahr in den USA.

Das zumindest erklären die Behörden in Bern. In einer Studie, die vor drei Jahren in der Ärztefachzeitschrift JAMA veröffentlicht wurde, kamen Wissenschaftler jedoch zu einem ganz anderen Ergebnis. Sie wiesen nach, dass Pharmafirmen in vielen Fällen ernsthafte Nebenwirkungen erst mit Verzögerung melden. Besonders bedenklich: Wenn es zu Todesfällen kam, sind diese «auffallend häufig» viel zu spät angezeigt worden. Firmen haben sich dabei so viel Zeit genommen, dass sie sogar gegen die gesetzlichen Vorgaben für rasche Meldungen verstossen haben.

Vom gesundheitlichen Schaden sind die Patientinnen und Patienten betroffen

Das Risiko schwerer Nebenwirkungen tragen vor allem Patientinnen und Patienten. Sie haben alles Interesse daran, dass gravierende Nebenwirkungen sofort und nicht erst nach Monaten bekanntgegeben werden. Oder erst Jahre später, wie dies beim Esmya der Fall.

Das eklatanteste Beispiel dafür, wie fatal sich diese lasche Praxis auswirken kann, ist das Medikament Vioxx. Bei der Zulassung im Jahr 2000 wurde das Rheuma- und Schmerzmittel als Super-Aspirin gefeiert. Vier Jahre später musste es überstürzt vom Markt genommen werden, nachdem es weltweit zu zahlreichen Todesfällen gekommen war: 7000 in Deutschland und rund 600 in der Schweiz.

Manchmal hat ein Medikament sogar ausschliesslich unerwünschte Wirkungen, wie beispielsweise das seit 2001 kassenpflichtige Antidepressivum Edronax. Nach einer Auswertung von bis dahin unveröffentlichten Daten kam eine Studie bereits im Jahr 2010 zum Schluss, Edronax sei «insgesamt ein unwirksames und potenziell schädliches Antidepressivum». Bekannte Nebenwirkungen sind «Selbstverletzungen», «Suizid und suizidale Gedanken» sowie eine «klinische Verschlechterung» des Gesundheitszustands, bestätigt auch Swissmedic.

Trotzdem ist Edronax in der Schweiz nach wie vor zugelassen – anders als in den USA. Warum Swissmedic nicht gehandelt hat, ist unbekannt. Solche Evaluationsberichte fielen unter das «Amtsgeheimnis» und das «Geschäftsgeheimnis», behauptet sie. Gegenüber Infosperber verneinte Swissmedic ein vorrangiges öffentliches Interesse.