Gute Noten für die Corona-Informationen von Infosperber

Richtig und wichtig waren alle Massnahmen mit dem Ziel, eine Überlastung der Spitäler und der Intensivstationen zu verhindern. Dafür wenig geeignet waren allerdings Massnahmen wie die Swiss-Covid-App, massenweise PCR-Tests, 3G- oder 2G-Vorschriften, die Maskenpflicht im Freien oder die Schliessung von Schulen und Universitäten sowie das Impfen von gesunden Jüngeren. Diese Massnahmen schränkten grundlegende Freiheiten unnötig ein und führten zu psychischen Erkrankungen und mehr häuslicher Gewalt. Schulschliessungen brachten vor allem den sozial Schwachen in engen Wohnverhältnissen, wo Haus- und Fernunterricht schwierig waren, Ausbildungsdefizite.

Zu diesem Schluss kommt eine Gruppe Wissenschaftler, Lungenspezialisten und Politiker (siehe Kasten*). Ihre «Lehren aus der Pandemie» belegen sie mit Quellenangaben. Sie decken sich weitgehend mit den Informationen, die Infosperber seit Beginn der Pandemie recherchierte. Ein Rückblick auf die Corona-Informationen von Infosperber folgt in einem zweiten Teil.

Im Folgenden die wichtigsten Lehren aus der Pandemie der dreizehn Autoren* mit nur stilistischen Anpassungen.

Coronaviren verbreiten sich immer über die Luft

Das neue Virus Sars-CoV-2 unterschied sich von Anfang an nur wenig von anderen Coronaviren. Seit mehr als zehn Jahren lagen Empfehlungen zum Bewältigen einer Pandemie in den Schubladen. Doch die Behörden und deren wissenschaftliche Berater haben sich nicht daran gehalten. Sie ignorierten, dass sich das Virus fast ausschliesslich über die Luft überträgt. Weil die Mobilität der Bevölkerung heute ungleich grösser ist als beispielsweise während der Spanischen Grippe von 1918/19, verbreiten sich die Viren viel schneller als damals.

Aufgrund früherer Influenza-Pandemien ist es gut belegt, dass sich das Virus – im Gegensatz etwa zur Tuberkulose – praktisch nur über die Atemluft verbreitet.^[1]

Weil sich das Virus über die Atemluft und dann über die Luft verbreitet, gilt es drei Konsequenzen zu beachten.

1. Die Verbreitung des Virus ist praktisch nicht zu verhindern

Luftübertragene Infektionen kann man nur sehr schwer vermeiden, weil die ausgeatmeten kleinen Partikel in Räumen lange verbleiben können. Nur ein starker Luftwechsel oder ein Luftreiniger können dies verhindern.

Deshalb bleibt in geschlossenen Räumen auch dann noch eine Infektionsgefahr, wenn eine infizierte und virusausatmende Person den Raum verlassen hat. Dies erschwert das Nachverfolgen von Infektionsketten erheblich (Tracing). 

Häufig sind es nur einzelne «Superspreader», welche für eine hohe Viruskonzentration verantwortlich sind.

Schon bald war bei dieser Corona-Pandemie klar, dass etliche Menschen das Virus ausatmen können, bevor sie erkranken bzw. bei noch negativem Virusnachweis im Nasen- und Rachenraum. Manche Menschen sind ansteckend, ohne selbst zu erkranken. Andere erkranken, ohne ansteckend zu sein. Das waren neue Erkenntnisse der Corona-Pandemie.^[2]

Daraus konnte man laut Stellungnahme der 13 Autoren folgende Schlüsse ziehen:

• Jeder Versuch, das Verbreiten des Virus durch eine Null-Covid-Politik zu verhindern, musste von vornherein scheitern.
• Das vorbeugende Testen oder die Quarantäne von infizierten Personen hemmte die Ausbreitung kaum. Deshalb waren diese Massnahmen in der Breite sinnlos. 
• Ebenso wenig Sinn machten generelle Kontaktverfolgungen, weil diese immer nur einen eher kleinen Teil der Ausbreitungswege erfassen.
• Landesweite Lockdownmassnahmen sowie Grenz-, Schul-, Universitäts- oder Kita-Schliessungen sind in der Regel nicht erforderlich. Bei der Corona-Pandemie waren sie wirkungslos.^[3]

Solche Massnahmen sind nur zu begründen, wenn eine Pandemie so viele schwere Verläufe verursacht, dass die medizinische Versorgung in den Spitälern nicht mehr gewährleistet wäre. Nur in einem solchen Fall müsste man versuchen, das Ausbreiten des Virus zu verzögern.

Am Anfang der Corona-Pandemie war der Schweregrad der Entwicklung nicht absehbar. Doch etwa im zweiten Halbjahr 2020 wurde klar, dass in Deutschland keine bundesweite Überfüllung der Kliniken und insbesondere keine der Intensivstationen vorlag. [Das Gleiche gilt für die Schweiz – Anm.d.Red.]

Im Gegenteil, die Überlebensrate war deutlich höher, wenn Patienten mit Covid-19 (Lungenentzündung mit isoliertem Sauerstoffabfall im Blut) nicht auf solche Intensivstationen kamen, die Covid-Kranke bereits intubierten und beatmeten oder gar eine extrakorporale Sauerstoffversorgung (ECMO) anwendeten, auch wenn der Sauerstoffabfall im Blut relativ gering war. Zur Intubation und Beatmung raten zwar viele Leitlinien, sie sind jedoch pathophysiologisch nicht begründet und haben zudem viele unerwünschte Nebenwirkungen. Bei vergleichbarem Schweregrad lag die Mortalität bei Covid-19 auf Intensivstationen in Deutschland mit invasiver Beatmung konstant über 60 Prozent^[4]. Wurde nicht invasiv beatmet, lag die Todesrate dagegen konstant unter 10 Prozent^[5].

Eine durchgemachte Infektion schützt besser als eine Impfung

Die Corona-Pandemie hat noch einmal deutlich gezeigt, dass eine durchgemachte Infektion bei einer erneuten Infektion mit einer späteren Virusmutante besser vor einem weiteren schweren Verlauf schützt als die Impfung^[6]. Patienten, die eine Sars-CoV-2 Infektion überstanden hatten, bevor die Impfung zur Verfügung war, bekamen zwar später wieder Infektionen (ähnlich wie bei Influenza), sie sind aber deutlich seltener auf einer Intensivstation gelandet. Die Impfung hat die Re-Infektionen anfangs etwas reduziert, später, mit den neuen Varianten, jedoch nicht mehr^[7].

Der Antikörperspiegel als Kriterium des Schutzes und der G-Regeln war ein wissenschaftlicher Irrweg

Es gehört seit Jahrzehnten zum Basiswissen der Immunologie, dass nicht der Antikörperspiegel, sondern die breite zelluläre Immunreaktion mit ihrem Gedächtnis für die Antigene im Vordergrund der Immunabwehr steht.

Wenn es darum geht, vor einer Ansteckung geschützt zu sein, oder darum, andere nicht anstecken zu können, oder auch darum, schwere Krankheitsverläufe zu verhindern, dann ist die Höhe des Antikörperspiegels bei Covid-19 als Mass dafür ungeeignet. Dieser Irrweg mit den entsprechenden G-Regeln wäre leicht zu verhindern gewesen. 

2. Über den Krankheitsverlauf entscheidet die Virusmenge mal die Zeit 

Wird man mit einer kleinen Menge Viren infiziert, so dauert es einige Tage bis zur Erkrankung. In der Regel ist die Erkrankung dann milder, denn das Immunsystem hatte ausreichend Zeit, um alle Abwehrmechanismen zu aktivieren. 

Inhaliert man hingegen grosse Virusmengen in kurzer Zeit (zum Beispiel 100’000 Coronaviren in wenigen Stunden), dann wird man nicht nur schneller, sondern auch deutlich schwerer erkranken und hat ein höheres Sterberisiko. 

Der Grund: Die erste immunologische Abwehr des Körpers ist mengenmässig überfordert, sie wird praktisch überrannt. Viele Viren können sich dann längere Zeit ungehindert im Körper vermehren, bevor die Gegenreaktion des Immunsystems einsetzt. 

Dieser Zusammenhang ist durch Tier- und auch Humanversuche (klinische Provokationsstudien zur Testung von Impfdosen, Virostatika) mit Influenzaviren gut belegt und seit Jahrzehnten bekannt^[8].

Die Virenlast beeinflusst massgeblich, wie schwer man erkrankt oder ob man möglicherweise sogar daran stirbt.

3. Um die Pandemie zu bewältigen, ist es entscheidend, die infektiöse Last zu reduzieren

Aus den oben erwähnten Gründen kann man Infektionen durch ein Pandemievirus kaum verhindern. Man kann jedoch viel tun, um schwere Verläufe und eine hohe Zahl von Todesfällen tief zu halten. 

Dann kommt es auch zu weniger Langzeitfolgen. Die Daten aus früheren Influenza-Pandemien und aktuell aus der Corona-Pandemie zeigen deutlich, dass Spätfolgen (sogenanntes Post- bzw. Long-Covid-Syndrom) mit der Schwere des Krankheitsverlaufes grob korrelieren.

Die genannten drei grundlegenden Tatsachen bestimmen und erleichtern die Kontrolle einer Pandemie erheblich: Das Ziel ist nicht, Ansteckungen zu verhindern, weil dies unralistisch ist. Das Ziel ist vielmehr, die Zahl schwerer Erkrankungen und Todesfälle klein zu halten. Man muss versuchen, bei Ansteckungen die Virenlast klein zu halten. Dabei sind die individuellen Bedingungen zu berücksichtigen: etwa Vorerkrankungen, Immunschwächen oder ein sehr hohes Alter.

Betreuung vulnerabler Gruppen

Während der Spanischen Grippe 1918/19 starben insbesondere jüngere Menschen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Wahrscheinlich waren die Älteren durch Infektionen früherer Pandemien besser geschützt. 

Anders bei der Corona-Epidemie: Es war rasch klar, dass Sars-Cov-2 in erster Linie bei älteren Menschen mit Vorerkrankungen zu Hospitalisierungen führt.

Kinder und Jugendliche dagegen waren und sind keine Risikogruppe. Falls Kinder überhaupt erkrankten, dann in den allermeisten Fällen nur leicht. Man konnte deshalb auch schnell davon ausgehen, dass Kinder das Virus auch eher selten weitergeben. 

Mehrere Studien konnten dies inzwischen nachweisen. Kinder atmen deutlich weniger infektiöse Partikel aus als Erwachsene^[9]. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind einen Erwachsenen durch Aerosole infiziert, ist um ein Vielfaches geringer als umgekehrt. Wenn es zu Ausbrüchen in Kitas oder Schulen kam, war die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass ein Lehrer oder ein anderer Erwachsener der Auslöser war^[10].

Die unterschiedlichen Risikogruppen brauchen unterschiedliche Schutzkonzepte, die sich an den eingangs aufgezählten Grundtatsachen ausrichten.

Neben der Viruslast ist die Dauer des Kontakts ausschlaggebend

Die Zeit, während der man einer hohen Konzentration von Viren ausgesetzt ist, bestimmt entscheidend darüber, wie hoch die inhalierte Virendosis ist. Kurze Kontaktzeiten von wenigen Minuten stellen üblicherweise keine Gefahr dar, weil die inhalierte Dosis zu gering ist. Wenn ein sehr ansteckender Virenstamm unterwegs ist, kann es trotzdem zur Infektion kommen, dann aber zumeist mit einem milden Verlauf. 

Sind Personen im Raum, die Viren ausatmen, so steigt die in den Raum abgegebene Virusdosis linear. Ebenso linear steigt Viruslast mit der Zeit. Daraus ergibt sich, dass die Virendosis insgesamt im Quadrat steigt. Ein Beispiel: In einer Schulklasse mit einer Unterrichtszeit von rund 35 Minuten beträgt die Gesamtbelastung nur knapp die Hälfte im Vergleich zu einer Unterrichtszeit von 45 Minuten. 

Natürlich muss in der Pause immer gut gelüftet werden. 

Abstandhalten konnte falsche Sicherheit erzeugen

Eine Abstandsregelung ist sinnvoll bei Erregern, die vorwiegend durch Husten übertragen werden wie z.B. bei Tuberkulose. Bei einer Viruspandemie mit respiratorischen Infekten spielt im öffentlichen Raum die Übertragung durch Husten aber praktisch keine Rolle. Während des Lockdowns traute sich kaum jemand mit Husten unter Menschen, um nicht als «Aussätziger» dazustehen. Trotzdem hat sich die Pandemie ungehindert verbreitet.

Die ausgeatmete Luft mit den Viren ist 36°C warm und steigt deswegen sofort nach oben. Verstärkt wird das durch den Laminarflow, das heisst durch den im Vergleich zur Umgebung fast immer wärmeren Körper (bis zu 100 m³/Std). Damit schützt das Abstandhalten in geschlossenen Räumen nicht wirklich. Im Gegenteil: Es erzeugt «falsche Sicherheit». Die ausgeatmeten Viren verteilen sich je nach Zirkulation sehr rasch im Raum. 

Das ist wie beim Zigarettenrauch, der auch rasch zu riechen ist, obwohl man sich beispielsweise gerade in einer weit entfernten Ecke des Raums aufhält. Zigarettenrauch ist im Übrigen ein gutes Modell zur Darstellung der ausgeatmeten virushaltigen Aerosole, da sie die gleiche Partikelgrösse aufweisen^[11]. Deshalb ist ein besonderes Abstandsgebot wenig sinnvoll.

Also: Abstandsregelungen waren wenig hilfreich. Kurze Kontaktzeiten anzustreben, macht viel mehr Sinn.

Um die Kontaktzeit mit einer hohen Virenlast zu verringern, ist in Innenräumen das Tragen von Masken zweckmässiger als das Abstandhalten. Es war eine unkluge Empfehlung, die Maske in Räumen wie Restaurants oder Sitzungssälen dauerhaft abzunehmen, sobald man sich hinsetzte. Es wäre besser gewesen, sie nur beim Essen und Trinken abzunehmen. 

Das Abnehmen der Masken in schlecht belüfteten Innenräumen hat vermutlich die Zahl der schweren Verläufe und Todesfälle erhöht, da bei einer hohen Viruslast im Raum die inhalierte Dosis deutlich höher war. 

Grösste Gefahr in geschlossenen, wenig belüfteten Innenräumen

Nach den oben erläuterten Infektionsprinzipien erfolgt eine Ansteckung eigentlich nur in Innenräumen. Die Datenlage dazu ist inzwischen erdrückend. Draussen steigt nicht nur die ausgeatmete Luft schneller nach oben, sie wird auch sofort verdünnt. Somit werden im Aussenbereich praktisch nie genug Viren inhaliert, um eine Infektion auszulösen. Und damit sind natürlich auch Masken im Aussenbereich vollkommen sinnlos. 

Ein Lockdown, falls er bei schnellen Verläufen einer Pandemie erforderlich sein sollte, ist bei Viren, die so übertragen werden wie Sars-CoV-2, «für draussen» ebenfalls nutzlos und eher kontraproduktiv. Im Freien sind bei Covid-19 keine Vorsichtsmassnahmen erforderlich, um schwere Fälle und Hospitalisationen zu vermeiden.

Die Ansteckungsgefahr in Innenräumen hängt von der Lüftung beziehungsweise Luftreinigung ab, aber auch stark von der Personenzahl pro Fläche und der Höhe des Raumes. Bei höheren Räumen wie in vielen Supermärkten oder Kirchen reduziert sich die Ansteckungsgefahr stark. 

Die Qualität des Luftaustauschs von Innenräumen ist heute durch preiswerte Kohlendioxid-Monitore gut zu erfassen. Sind Luftreiniger im Einsatz, so muss man auf preiswerte Partikelzähler zurückgreifen, denn die Luftreiniger entfernen zwar effektiv die Viren, jedoch nicht das ausgeatmete Kohlendioxid. Details dazu haben wir im Lufthygienecheck beschrieben, der eine Risikoabschätzung ermöglicht.

Masken nur zum Eigenschutz, nicht um Infektionen zu verhindern

Die Maskenpflicht konnte das Verbreiten des Virus nicht relevant bremsen^[12]. Dieses Resultat aus zahlreichen Studien war zu erwarten, weil sich das Virus fast nur über die Luft überträgt. 

Masken sind aber zum Eigenschutz effizient, insbesondere zur Reduktion grosser Viruslasten. Einen Kontakt mit den Viruspartikeln, die in der Luft schweben, kann man aber mit einer Maske im normalen Leben nie ganz vermeiden – auch weil alle Masken eine Leckage haben. Chirurgische Gesichtsmasken und FFP2- Masken reduzieren die ausgeatmete und die inhalierte Virenmenge etwa um 50-70 Prozent^[13]. FFP2-Masken sind etwas wirksamer als chirurgische Masken, weil sie dichter anliegen. 

Aus dem Gesagten ergibt sich, dass Trennwände aus Plastik beispielsweise bei Kassen oder in Restaurants die Virenlast nicht reduzieren, weil die Atemluft an den Rändern nicht Halt macht. Insbesondere in Bussen sind solche Schilde wirkungslos – jedenfalls immer dann, wenn sie den Busfahrer nicht völlig isolieren, was selten der Fall ist. Da die meisten Busfahrer hinter den Schilden ohne Masken unterwegs waren, ist es hier sicher zur Ansteckung mancher Fahrgäste und auch des Fahrers gekommen.

Fazit: Insgesamt verhindern Masken die Infektionen nicht, reduzieren aber beim korrekten Tragen die Virusmenge deutlich. Das Tragen einer Maske ist nur in Innenräumen sinnvoll, insbesondere wenn viele Personen anwesend sind, die Lüftung oder Luftreinigung schlecht ist und die Decken niedrig sind. In solchen Situationen können Masken die Maskentragenden vor schweren Verläufen bis hin zu Todesfällen schützen, weil sie eine geringere Virenlast aufnehmen. 

Unsinnige Desinfektion von Oberflächen und Händen

Da bei Pandemien mit respiratorischen Erregern eine Ansteckung praktisch nur über die Atemluft erfolgt, ist eine Oberflächendesinfektion nicht sinnvoll. Virkuspartikel, die sich an Oberflächen niederschlagen, können sich nicht zurück in die Luft bewegen^[14]. Grund sind die hohen Adhäsionskräfte.

Eine Übertragung über Hände und Körperkontakt ist theoretisch möglich («nicht auszuschliessen»), jedoch im Vergleich zur Menge der inhalierten Viren selbst für Maskentragende vernachlässigbar. Auch ein möglicher Niederschlag von Aerosolpartikeln auf Schleimhäuten (zumeist Augen) kann theoretisch eine Infektion verursachen («nicht auszuschliessen»), jedoch ist auch hier die deponierte Menge zigtausendfach geringer im Vergleich zu inhalierten Viruspartikeln und damit ebenfalls zu vernachlässigen^[15]. In Metaanalysen zur Ausbreitung der Corona-Pandemie zeigten Brillenträger deswegen auch nicht weniger Infektionen^[16].

Quarantäne und Krankschreibungen

Da man nicht verhindern kann, dass sich das Virus verbreitet, ist eine Krankschreibung nur für tatsächlich Erkrankte sinnvoll und nicht einfach für alle positiv Getesteten. 

Quarantänemassnahmen sind nicht nicht zweckmässig, weil sie die Ausbreitung des Virus nicht hemmen. Sie helfen nicht, weil die Infizierten oft nicht oder kaum noch ansteckend sind, und weil umgekehrt viele Personen das Virus verbreiten, bevor sie krank werden. 

Also kann man auf Quarantäne und Lockdown verzichten – zumal sie zusätzlich soziokulturelle Schäden verursachen und die Sterblichkeit durch verzögerte Diagnostik und Therapie anderer Erkrankungen erhöhen können. Das hat die jetzige Pandemie eindrucksvoll gezeigt.

Kontrolle der Infektionsverläufe

Einfache [Computer-]Modellierungen der Infektionsverläufe sind sinnlos. Das hat die Pandemie eindrucksvoll gezeigt. Am wichtigsten wäre es, den Verlauf der Pandemie an wenigen, ausreichend grossen und für die Bevölkerung repräsentativen Kohorten zu beobachten. Diese müssen landesweit verteilt sein, prospektiv mit einer hochwertigen Datenerhebung. In diesen Kohorten müssen dann beispielsweise Virusnachweise und Typisierung erfolgen. In den Kohorten können auch Schweregrad, Krankheitsverlauf, Kontaktwege, Immunitätsentwicklung und Mortalitätsursache erfasst werden. Solche Kohortenuntersuchungen sind nicht nur weniger kostenintensiv, sondern auch der einzige Weg, um belastbare Daten zu erzeugen. 

Routinemässig sollten dabei auch andere respiratorische Viren gemessen werden, da es nicht selten zu Doppelinfektionen kommt. Gerade im letzten Jahr der Pandemie kam es in Deutschland häufig zu Doppelinfektionen mit dem Influenzavirus. Da dies nicht systematisch gemessen wurde, wurden alle Erkrankungen und Todesfälle fälschlicherweise immer nur dem Coronavirus zugeordnet. 

Die Impfungen

Eine Impfung gegen respiratorische Viren kann Infektionen verhindern, Verläufe abmildern und Todesfälle reduzieren. Allerdings ist die Effizienz nur durch randomisierte und kontrollierte Studien, also mit einer Placeboimpfgruppe, zu bestimmen. Beobachtungsstudien zur Wirkung einer Impfung, bei denen beispielsweise die Spitalaufnahme von Geimpften im Vergleich zu Ungeimpften untersucht wird, sind nicht verwertbar. Sie enthalten nämlich einen enormen systematischen Fehler (Bias), der spätestens seit den grossen Studien zur Influenza-Impfung in den 2000er Jahren bekannt ist^[17]. Damals hat man zwei grosse Gruppen untersucht, die bezüglich Alter, Geschlecht, sozialem Status und anderen Faktoren in etwa vergleichbar waren^[18],^[19].

Bei der Corona-Pandemie hat man erneut denselben systematischen Fehler gemacht: Nach Zulassung der Impfstoffe wurde nur auf die Erkrankungshäufigkeit und die Todesrate der Geimpften gegenüber den Ungeimpften geschaut. Es gab nach den Zulassungsstudien keine Placebokontrolle mehr. Wegen des hohen Risikos einer Verzerrung sind diese Daten zum Impfeffekt wissenschaftlich nur sehr bedingt brauchbar. Das gilt insbesondere für Mehrfachimpfungen mit Impfstoffen, die gegen das gleiche Virus gerichtet sind. 

Prospektive Kohortenstudien deuten bereits auf eine negative Wirkung mehrerer Covid-Impfdosen hin^[20],was inzwischen auch eine Diskussion in Deutschland auslöste^[21].

Epidemiologische Beobachtungsstudien zum Wirkungsnachweis einer Impfung sind wertlos, da die Impfwilligen einen anderen Lebensstil pflegen beziehungsweise über ein anderes Gesundheitsbewusstsein verfügen, was alleine schon eine deutliche Reduktion der Krankenhausaufnahme sowie der Mortalität zur Folge hat. 

Da die überwiegende Mehrheit der Daten zur Bewertung der Impfstoffe bei der Corona-Pandemie aus Beobachtungsstudien stammt, kann derzeit nicht bewertet werden, wie wirksam die Impfungen sind.

Schlussbemerkung

Am Schluss schreiben die Autoren: 

«Auf den ersten Blick weichen unsere Ausführungen und Empfehlungen in vielen Punkten von den in Deutschland praktizierten Massnahmen zur Bewältigung der Corona-Pandemie ab. Andere Länder mit vergleichbarer Infrastruktur haben sie aber mit Erfolg umgesetzt. Dort waren die Einschränkungen des sozialen Lebens deutlich reduzierter oder erfolgten nur am Anfang der Pandemie. Zudem war die Morbidität und die Mortalität dort vermutlich sogar geringer als bei uns, soweit das aus den nicht immer gut vergleichbaren Daten zu entnehmen ist.» 

Gut durchdachte und vorurteilsfrei geplante Konzepte für die sicher kommende neue Pandemie seien deswegen bereits jetzt erforderlich. An den zumeist harmlos verlaufenden Grippe-Pandemien könne die Funktionalität exemplarisch getestet werden. 

---

FUSSNOTEN

^[1] a) Fabian P, McDevitt JJ, DeHaan WH, Fung RO, Cowling BJ, Chan KH, Leung GM, Milton DK. Influenza virus in human exhaled breath: an observational study. PLoS One. 2008 Jul 16;3(7):e2691. doi: 10.1371/journal.pone.0002691.
b) Tellier R. Aerosol transmission of influenza A virus: a review of new studies. J R Soc Interface. 2009 Dec 6;6 Suppl 6(Suppl 6):S783-90. doi: 10.1098/rsif.2009.0302.focus.
c) Milton DK, Fabian MP, Cowling BJ, Grantham ML, McDevitt JJ. Influenza virus aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks. PLoS Pathog. 2013 Mar;9(3):e1003205. doi: 10.1371/journal.ppat.1003205.
d) Scheuch G. Breathing Is Enough: For the Spread of Influenza Virus and SARS-CoV-2 by Breathing Only. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2020 Aug;33(4):230-234. doi: 10.1089/jamp.2020.1616.
e) Chan JF, Yuan S, Zhang AJ, Poon VK, Chan CC, Lee AC, Fan Z, Li C, Liang R, Cao J, Tang K, Luo C, Cheng VC, Cai JP, Chu H, Chan KH, To KK, Sridhar S, Yuen KY. Surgical Mask Partition Reduces the Risk of Noncontact Transmission in a Golden Syrian Hamster Model for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Clin Infect Dis. 2020 Nov 19;71(16):2139-2149. doi: 10.1093/cid/ciaa644. 
f) (Positionspapier der Gesellschaft für Aerosolforschung zum Verständnis der Rolle von Aerosolpartikeln beim SARS-CoV-2 Infektionsgeschehen (filesusr.com) (2023)

^[2] a) Meyerowitz EA, Richterman A, Gandhi RT, Sax PE. Transmission of SARS-CoV-2: A Review of Viral, Host, and Environmental Factors. Ann Intern Med. 2021 Jan;174(1):69-79. doi: 10.7326/M20-5008. 
b) Edwards DA, Ausiello D, Salzman J, Devlin T, Langer R, Beddingfield BJ, Fears AC, Doyle-Meyers LA, Redmann RK, Killeen SZ, Maness NJ, Roy CJ. Exhaled aerosol increases with COVID-19 infection, age, and obesity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2021 Feb 23;118(8):e2021830118. doi: 10.1073/pnas.2021830118.
c) Wessendorf L, Richter E, Schulte B, Schmithausen RM, Exner M, Lehmann N, Coenen M, Fuhrmann C, Kellings A, Hüsing A, Jöckel KH, Streeck H. Dynamics, outcomes and prerequisites of the first SARS-CoV-2 superspreading event in Germany in February 2020: a cross-sectional epidemiological study. BMJ Open. 2022 Apr 6;12(4):e059809. doi: 10.1136/bmjopen-2021-059809. 
d) Coleman KK, Tay DJW, Tan KS, Ong SWX, Than TS, Koh MH, Chin YQ, Nasir H, Mak TM, Chu JJH, Milton DK, Chow VTK, Tambyah PA, Chen M, Tham KW. Viral Load of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in Respiratory Aerosols Emitted by Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) While Breathing, Talking, and Singing. Clin Infect Dis. 2022 May 30;74(10):1722-1728. doi: 10.1093/cid/ciab691
e) iklund E, Kokelj S, Larsson P, Nordén R, Andersson M, Beck O, Westin J, Olin AC. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 can be detected in exhaled aerosol sampled during a few minutes of breathing or coughing. Influenza Other Respir Viruses. 2022 May;16(3):402-410. doi: 10.1111/irv.12964. 
f) Held A, Dellweg D, Köhler D, Pfaender S, Scheuch G, Schumacher S, Steinmann E, Weingartner E, Weinzierl B, Asbach C. Interdisziplinäre Perspektiven zur Bedeutung der Aerosolübertragung für das Infektionsgeschehen von SARS-CoV-2 [Interdisciplinary Perspectives on the Role of Aerosol Transmission in SARS-CoV-2 Infections]. Gesundheitswesen. 2022 Jul;84(7):566-574. German. doi: 10.1055/a-1808-0086. 
g)Alsved M, Nygren D, Thuresson S, Medstrand P, Fraenkel CJ, Löndahl J. SARS-CoV-2 in Exhaled Aerosol Particles from COVID-19 Cases and Its Association to Household Transmission. Clin Infect Dis. 2022 Aug 24;75(1):e50-e56. doi: 10.1093/cid/ciac202. 
h) Zhao Y, Zhao S, Guo Z, Yuan Z, Ran J, Wu L, Yu L, Li H, Shi Y, He D. Differences in the superspreading potentials of COVID-19 across contact settings. BMC Infect Dis. 2022 Dec 12;22(1):936. doi: 10.1186/s12879-022-07928-9. 
i) Gutmann D, Scheuch G, Lehmkühler T, Herrlich LS, Landeis A, Hutter M, Stephan C, Vehreschild M, Khodamoradi Y, Gossmann AK, King F, Weis F, Weiss M, Rabenau HF, Graf J, Donath H, Schubert R, Zielen S. Aerosol measurement identifies SARS-CoV 2 PCR positive adults compared with healthy controls. Environ Res. 2023 Jan 1;216(Pt 1):114417. doi: 10.1016/j.envres.2022.114417.

^[3] A-Literature-Review-and-Meta-Analysis-of-the-Effects-of-Lockdowns-on-COVID-19-Mortality.pdf (jhu.edu) (2023)

^[4] Roedl K, Jarczak D, Thasler L, Bachmann M, Schulte F, Bein B, Weber CF, Schäfer U, Veit C, Hauber HP, Kopp S, Sydow K, de Weerth A, Bota M, Schreiber R, Detsch O, Rogmann JP, Frings D, Sensen B, Burdelski C, Boenisch O, Nierhaus A, de Heer G, Kluge S. Mechanical ventilation and mortality among 223 critically ill patients with coronavirus disease 2019: A multicentric study in Germany. Aust Crit Care. 2021 Mar;34(2):167-175. doi: 10.1016/j.aucc.2020.10.009

^[5] Voshaar T, Stais P, Köhler D, Dellweg D. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Mar 15;7(1):00026-2021. doi: 10.1183/23120541.00026-2021.

^[6] a) Brouqui P, Colson P, Melenotte C, Houhamdi L, Bedotto M, Devaux C, Gautret P, Million M, Parola P, Stoupan D, La Scola B, Lagier JC, Raoult D. COVID-19 re-infection. Eur J Clin Invest. 2021 May;51(5):e13537. doi: 10.1111/eci.13537. 
b) Mensah AA, Lacy J, Stowe J, Seghezzo G, Sachdeva R, Simmons R, Bukasa A, O’Boyle S, Andrews N, Ramsay M, Campbell H, Brown K. Disease severity during SARS-COV-2 reinfection: a nationwide study. J Infect. 2022 Apr;84(4):542-550. doi: 10.1016/j.jinf.2022.01.012. 
c) de La Vega MA PhD, Polychronopoulou E PhD, Ara XIII, Ding Z BSc, Liu Q BSc, Lan J PhD, Nepveu-Traversy ME PhD, Fausther-Bovendo H PhD, Zaidan MF MD, Wong G PhD, Sharma G MD, Kobinger GP PhD. SARS-CoV-2 infection-induced immunity reduces rates of reinfection and hospitalization caused by the Delta or Omicron variants. Emerg Microbes Infect. 2023 Jan 19:2169198. doi: 10.1080/22221751.2023.2169198.

^[7] a) Pons S, Uhel F, Frapy E, Sérémé Y, Zafrani L, Aschard H, Skurnik D. How Protective are Antibodies to SARS-CoV-2, the Main Weapon of the B-Cell Response? Stem Cell Rev Rep. 2022 Nov 24:1–16. doi: 10.1007/s12015-022-10477-y. 
b) Kullmann T, Drozgyik A. Reinfection, recontamination and revaccination for SARS-CoV-2. World J Methodol. 2022 Jul 20;12(4):258-263. doi: 10.5662/wjm.v12.i4.258.

^[8] a) Jakab GJ, Astry CL, Warr GA. Alveolitis induced by influenza virus. Am Rev Respir Dis. 1983 Oct;128(4):730-9. doi: 10.1164/arrd.1983.128.4.730. 
b) Hayden FG, Treanor JJ, Fritz RS, Lobo M, Betts RF, Miller M, Kinnersley N, Mills RG, Ward P, Straus SE. Use of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in experimental human influenza: randomized controlled trials for prevention and treatment. JAMA. 1999 Oct 6;282(13):1240-6. doi: 10.1001/jama.282.13.1240. 
c) Kitajima M, Huang Y, Watanabe T, Katayama H, Haas CN. Dose-response time modelling for highly pathogenic avian influenza A (H5N1) virus infection. Lett Appl Microbiol. 2011 Oct;53(4):438-44. doi: 10.1111/j.1472-765X.2011.03128.x. 
d) Song Y, Wang X, Zhang H, Tang X, Li M, Yao J, Jin X, Ertl HC, Zhou D. Repeated Low-Dose Influenza Virus Infection Causes Severe Disease in Mice: a Model for Vaccine Evaluation. J Virol. 2015 Aug;89(15):7841-51. doi: 10.1128/JVI.00976-15.

^[9] Gerhard Scheuch: Eigene Messungen, werden gerade zur Publikation vorbereitet

^[10] Gutmann D, Donath H, Herrlich L, Lehmkühler T, Landeis A, Ume ER, Hutter M, Gossmann AK, Weis F, Weiss M, Rabenau HF, Zielen S. Exhaled Aerosols in SARS-CoV-2 Polymerase Chain Reaction-Positive Children and Age-Matched-Negative Controls. Front Pediatr. 2022 Jul 18;10:941785. doi: 10.3389/fped.2022.941785.

^[11] Anderson PJ, Wilson JD, Hiller FC. Particle size distribution of mainstream tobacco and marijuana smoke. Analysis using the electrical aerosol analyzer. Am Rev Respir Dis. 1989 Jul;140(1):202-5. doi: 10.1164/ajrccm/140.1.202. PMID: 2751166.

^[12] Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, Jones MA, Hoffmann TC, Clark J, Beller EM, Glasziou PP, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 30;1(1):CD006207. doi: 10.1002/14651858.CD006207.pub6.  

^[13] Dellweg D, Haidl P, Kerl J, Maurer L, Köhler D. Bench testing of noninvasive ventilation masks with viral filters for the protection from inhalation of infectious respirable particles. J Occup Environ Hyg. 2021 Mar;18(3):118-127. doi: 10.1080/15459624.2020.1862417.

^[14] Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, Jones MA, Hoffmann TC, Clark J, Beller EM, Glasziou PP, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 30;1(1):CD006207. doi: 10.1002/14651858.CD006207.pub6.

^[15] Dieter Köhler: Die deponierte Aerosolmasse wurde in zahlreichen Experimenten mit 99mTc-markierten Aerosolen in der Lunge und auch an der Körperoberfläche gemessen.  

^[16] Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, Jones MA, Hoffmann TC, Clark J, Beller EM, Glasziou PP, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 30;1(1):CD006207. doi: 10.1002/14651858.CD006207.pub6.

^[17] a) Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med. 2003 Apr 3;348(14):1322-32. doi: 10.1056/NEJMoa025028. 
b) Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1994 Sep 22;331(12):778-84. doi: 10.1056/NEJM199409223311206
c) Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, Mullooly JP, Hak E. Effectiveness of influenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1373-81. doi: 10.1056/NEJMoa070844

^[18] Die Teilnehmer unterschieden sich nur in dem Wunsch, sich impfen oder nicht impfen zu lassen. Die Geimpften lebten um mehrere Jahre länger. Dieser enorme Effekt war an sich kaum glaubhaft, trotzdem sprach man ihn der Impfung zu. Nachuntersuchungen zeigten dann aber überzeugend, dass die Impfwilligen über ein ausgeprägteres Gesundheitsbewusstsein verfügten, was zu einer gesünderen Lebensweise führte und dadurch die Lebensverlängerung verursacht hatte. Bestätigt wurde dieses Ergebnis durch Grippeimpfstudien mit Placebo-Kontrollgruppen und zufälliger Probandenauswahl (Randomisierung). Hier ergab sich ebenfalls ein positiver Effekt der Impfung – er fiel jedoch um Grössenordnungen schwächer aus als bei den ersten Studien. Auch bei der Corona-Pandemie ist dieser Effekt aufgefallen, wenn man danach gesucht hatte.

^[19] a) Jackson LA, Jackson ML, Nelson JC, Neuzil KM, Weiss NS. Evidence of bias in estimates of influenza vaccine effectiveness in seniors. Int J Epidemiol. 2006 Apr;35(2):337-44. doi: 10.1093/ije/dyi274. Epub 2005 Dec 20. 
b) Jackson ML, Nelson JC, Weiss NS, Neuzil KM, Barlow W, Jackson LA. Influenza vaccination and risk of community-acquired pneumonia in immunocompetent elderly people: a population-based, nested case-control study. Lancet. 2008 Aug 2;372(9636):398-405. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61160-5. 
c) Demicheli V, Jefferson T, Ferroni E, Rivetti A, Di Pietrantonj C. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 1;2(2):CD001269. doi: 10.1002/14651858.CD001269.pub6. 
d) Hosseini-Moghaddam SM, He S, Calzavara A, Campitelli MA, Kwong JC. Association of Influenza Vaccination With SARS-CoV-2 Infection and Associated Hospitalization and Mortality Among Patients Aged 66 Years or Older. JAMA Netw Open. 2022 Sep 1;5(9):e2233730. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.33730. PMID: 36169955; PMCID: PMC9520345.

^[20] Eythorsson E, Runolfsdottir HL, Ingvarsson RF, Sigurdsson MI, Palsson R. Rate of SARS-CoV-2 Reinfection During an Omicron Wave in Iceland. JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2225320. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.25320. 

^[21] Immune Imprinting: Kann Impfen Sünde sein? (aerzteblatt.de) (2023)