«Es wäre schön, wenn es für Spitäler ein Ampelsystem gäbe»

Infosperber: Herr Professor Fiedler, gegenwärtig sind Sie ärztlicher Leiter des Medizinbereichs innere Medizin der Insel-Gruppe. Sie leiten zudem das Zentrum für Labormedizin, sind oberster Verantwortlicher für die ärztliche Nachwuchsförderung, für die Aus- und Weiterbildung der Ärzte und mitverantwortlich für die Anstellung des Topkaders. Überdies sind Sie auch noch zuständig für das Qualitätsmanagement. – Kommt bei dieser Aufgabenfülle die Kontrolle der Qualität der Behandlungen nicht zu kurz?

Martin Fiedler: Ich muss diese Aufzählung relativieren. Die ärztliche Endverantwortung haben die jeweiligen Klinikdirektorinnen und Klinikdirektoren. Die Anstellungen des Topkaders erfolgen durch die Universität Bern. Ich bin ex officio Mitglied der Berufungskommission und habe dabei nur eine Stimme^[1]. Die Qualität der Behandlungen und die Patientensicherheit haben einen extrem hohen Stellenwert. Das automatisierte und moderne Zentrum für Labormedizin, für das ich verantwortlich bin, hat seit Längerem das höchste Qualitäts-Niveau, das es gibt. Auch in anderen Bereichen haben Qualitätsindikatoren und Transparenz die höchste Priorität.

Bereits im Jahr 1996 gab das Krankenversicherungsgesetz KVG dem Bundesrat die Kompetenz, «systematische wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität» durchzuführen. Der Bundesrat delegierte – aus meiner Sicht sträflicherweise – seine Kompetenz an die Ärzteschaft und die Spitäler. Wie steht es aus Ihrer Sicht fast dreissig Jahre später um die wissenschaftlich erfasste Qualitätssicherung in Spitälern?

Ich kann nur für die Insel-Gruppe sprechen. Wir tun heute extrem viel. Das beweisen viele Qualitäts-Zertifizierungen. Ein interdisziplinäres Monitoring bei schweren Fällen ist bei uns Standard. Wir liefern dem Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern (ANQ) Messergebnisse. 

Sie haben meine Frage nicht beantwortet: Haben die Spitäler seit 1996 die gesetzliche Vorgabe erfüllt und die Qualität mit «systematischen wissenschaftliche Kontrollen» erfasst?

Ich schaue ungern nach hinten, sondern lieber nach vorne. Ich bin einverstanden, dass wir rasch Fortschritte erzielen müssen. Im Inselspital sind wir schon sehr weit. Früher wurden Patientinnen und Patienten von einer fachspezifischen Abteilung in eine andere verschoben. Das Spital war – historisch gewachsen – in hierarchischen Silos organisiert. Die Patientinnen und Patienten mussten diese Silos durchlaufen. Heute dagegen sind klare Patientenpfade definiert vom Eintritt bis zur Operation und den Anschlussbehandlungen. 

Dazu haben wir am 2. März 2024 als erste universitäre Spitalgruppe im deutschsprachigen Raum das neue Klinikinformations- und Steuerungssystem KISS des Software-Herstellers Epic eingeführt. Es verbindet alle Fachbereiche und Berufsgruppen. Wir übernehmen damit in der digitalen Medizin eine Vorreiterrolle. Alle Behandelnden haben Zugang zu sämtlichen Daten, was die Qualität und die Sicherheit der Behandlung erhöht. 

Auch die Patientinnen und Patienten selber haben mit einer Gratis-App Zugang zu den eigenen Gesundheitsinformationen und können zum Beispiel auch Behandlungstermine online verwalten. Zuweisende Hausärztinnen und Hausärzte sowie Spezialistinnen und Spezialisten können sich registrieren und klinische Befunde sowie Labortests einsehen, Behandlungstermine online abrufen und Patientinnen und Patienten zum Spital zuweisen.

In der Schweiz erhalten jedes Jahr fast 50’000 Frauen und Männer zum ersten Mal ein neues Knie- oder Hüftgelenk. Manche Orthopäden interessieren sich nicht mehr für ihre Patientinnen und Patienten, nachdem diese das Spital verlassen haben. Ob und wie sich die Implantate und die gewählten Operationsmethoden nach einem oder nach fünf Jahren bewähren, scheint manchen Chirurgen egal zu sein. Ich kenne Leute, die sich im Inselspital operieren liessen und nachher nie mehr etwas vom Chirurgen oder vom Spital hörten. Wo bleibt die Qualitätskontrolle?

Das Interesse der Chirurginnen und Chirurgen ist bestimmt da. Sie schauen die Nachversorgung an. Eine systematischere Nachkontrolle wäre jedoch sicher zu begrüssen.

Josef E. Brandenberg erklärte im Jahr 2007 als Präsident des Chirurgenverbands FMCH an einer Pressekonferenz: Das neue Register SIRIS für Implantate werde es erlauben, «erstmals Qualitätsvergleiche zwischen Produkten, Spitälern und opererierenden Ärztinnen und Ärzten zu machen».
Wo finden Interessierte heute diese Qualitätsvergleiche?

Der ANQ verarbeitet und veröffentlicht die SIRIS-Daten…

…aber nur die Fallzahlen der Spitäler, nicht die Fallzahlen der Chirurgen, wie von Brandenberger vor 17 Jahren versprochen.

Bei hochspezialisierten Operationen stehen immer ganze Teams im Einsatz. Entscheidend ist deshalb, wie häufig ein Eingriff in einem Spital vorgenommen wird. Das ist auf der ANQ-Homepage öffentlich einsehbar.

Trotzdem ist es für die Öffentlichkeit sehr schwierig herauszufinden, welches Spital für bestimmte Eingriffe bessere Behandlungsresultate aufweist als andere.

Es wäre schön, wenn es ein Ampel- oder Sternesystem gäbe. [Red. In den USA beispielsweise vergeben die Centers for Medicare & Medicaid Services wie bei Hotels fünf Sterne unter Berücksichtigung von Mortalität, Sicherheit, ungeplante Nachbehandlungen, Patientenbeurteilung und zeitnahe und effektive Behandlung.]

Ganz clevere Chirurgen beteiligen sich finanziell an Firmen, welche Implantate herstellen. Oder sie profitieren von geldwerten Leistungen, wenn sie ein bestimmtes Gelenk-Fabrikat bevorzugen. Der Fall des Berner Star-Orthopäden Max Aebi ist noch in Erinnerung. Er besass Kaufoptionen auf Aktien der Firma, die das von ihm propagierte Implantat herstellte. Das Implantat zerbröselte mit der Zeit. 
Frage: Ist heute garantiert, dass kein Chirurg mehr Aktien oder Kaufoptionen einer Herstellerfirma hält oder von einer Herstellerfirma sonstwie finanziell profitiert?

Das Inselspital würde solche Interessenkonflikte nicht tolerieren. Alle Nebentätigkeiten und -einkünfte müssen deklariert werden, so dass solche Interessenkonflikte sichtbar würden. Verstösse würden disziplinarisch sanktioniert.

Nach dem Einsetzen von Knie- oder Hüftprothesen erfassen manche Spitäler vor und nach der Operation und bis zu fünf Jahren nach der Operation mit standardisierten Fragebogen, wie beweglich die Operierten wieder werden. Solche Fragebogen, PROMs genannt (Patient Reported Outcome Measurements) sind einsetzbar bei neuen Knie- oder Hüftgelenken, bei Wirbelsäulenoperationen, bei Herzoperationen, Dickdarmoperationen oder Organtransplantationen.
Ich habe das Inselspital gebeten, mir Kopien der verwendeten Fragebogen zu schicken. Vergeblich.

PROMs werden heute in der Insel-Gruppe dezentral in den jeweiligen Kliniken erfasst. Eine zentrale Koordination der verschiedenen Fragebogen wird im Rahmen des neuen Klinikinformations- und Steuerungssystems KISS geprüft. Beiliegend der PROM-Fragebogen, den die Wirbelsäulenchirurgie verwendet.  

Die Hirslanden-Spitäler haben in Bern ein Prothetikzentrum eröffnet, wo die Behandlungsresultate mit diesen international etablierten Fragebögen kontrolliert werden. Die Patienten füllen diese PROMs für künstliche Knie– und Hüftgelenke vor der Operation und bis fünf Jahre nach der Implantation eines Knie- oder Hüftgelenks mehrmals aus. Warum verwendet das Inselspital nicht die gleichen PROMs? Dann könnte die Behandlungsqualität der Insel mir derjenigen des Hirslandenzentrums und anderer Spitäler verglichen werden.

Wichtig ist, dass man solche PROMs überhaupt braucht und auswertet.
Doch wir müssen in der Schweiz zu vergleichbaren Standardisierungen kommen. Das unterstütze ich voll und ganz. Beispielsweise beteiligt sich die Insel-Gruppe am Pilotprojekt OpenPROMS, welches von der Eidgenössischen Qualitätskommission finanziert ist (Red. Pilotprojekt zur sektorübergreifenden Implementierung eines vollständigen, international etablierten und validierten PROMs-Sets für relevante Krankheiten und Operationen). Wobei klar ist, dass dies nicht bei allen Behandlungen möglich und das Erfassen von vergleichbaren Daten sehr herausfordernd ist.

Ein Qualitätsindikator ist ja auch die Häufigkeit ungeplanter Nachbehandlungen. Nach dem Einsetzen von Hüft- und Knieprothesen in den Jahren 2017 bis 2020 musste man im Inselspital im Zeitraum von zwei Jahren nach den Operationen mehr als doppelt so viele Revisions-Operationen machen wie im Durchschnitt der Schweizer Spitäler.  

Bei uns im Inselspital ist die Orthopädieabteilung gleichzeitig für die Unfallchirurgie zuständig. Wir haben hier im Inselspital auch das zentrale Traumazentrum. In Zürich beispielsweise verteilen sich die Notfälle im Gegensatz zu Bern auf verschiedene Spitäler. In Bern werden die meisten elektiven (nicht notfallmässigen) Knie- und Hüftprothesen in Spitälern mit privater Trägerschaft eingesetzt und nicht im Inselspital. Im Gegensatz zu früher erfassen wir heute die Komplexität der Fälle, so dass dies bei kommenden Vergleichen klar ersichtlich ist.

Nach Operationen des Dickdarms (Colon) kam es im Inselspital zu 160 Prozent mehr Infektionen als im Durchschnitt der Schweizer Spitäler. Alle anderen Universitäts- und Kantonsspitäler schnitten deutlich besser ab. Nach Dickdarm-Operationen war das Infektionsrisiko im Inselspital schon in den Jahren 2017 bis 2018 und 2019 bis 2020 signifikant grösser als in anderen Universitäts- und Kantonsspitälern. Das erweckt den Eindruck, dass man nicht genügend Massnahmen ergriffen und deshalb Patientinnen und Patienten fahrlässig gefährdet hatte.

Dieser Eindruck ist falsch. Es sind die gleichen Operationsteams, die für Dickdarm und Mastdarm (Rectum) zuständig sind. Würden diese Teams systematisch ungenügende Qualität liefern, müsste es auch nach Mastdarm-Operationen zu ungewöhnlich vielen Infektionen kommen. Bei den Mastdarm-Operationen hatten wir jedoch nie eine überdurchschnittliche Infektionsrate. 
Die hohen Infektionsraten bei den Dickdarm-Operationen sind darauf zurückzuführen, dass wir im Inselspital überwiegend schwere Fälle behandeln. Die «normalen» Fälle gehen in Bern in andere Spitäler. Das geht aus den erfassten Komplikations- und Risikokriterien der eingelieferten Patientinnen und Patienten klar hervor.

Warum ist denn der ANQ nicht in der Lage, diese erfassten Risikofaktoren beim Vergleich der Infektionsraten zu berücksichtigen?

Der ANQ erklärt selber, dass unterschiedliche Infektionsraten nichts mit der medizinischen Qualität zu tun haben müssen. Die Risikofaktoren sind eben nicht ausreichend erfassbar. Im Inselspital behandeln wir eine Selektion von besonders schweren Fällen. Wir haben extrem viel unternommen, um Infektionen auch bei diesen schweren Fällen zu vermeiden. Der Vorwurf, wir hätten auf die Statistik des ANQ zu wenig reagiert, ist nicht berechtigt.

Der Erfolg oder Misserfolg der einzelnen Operationsmethoden kann mit folgenden Daten erfassst werden – alle unter Berücksichtigung von Alter und bestehenden Grunderkrankungen:

1. Wieviel Prozent der PatientInnen sind nach Wirbelsäulenoperationen gelähmt?
2. Wieviel Prozent müssen ein zweites Mal nicht geplant operiert werden?
3. Wie lange geht es bis zur vollen Arbeitsfähigkeit?
4. Wie viele physische Beeinträchtigungen bleiben bestehen?

Erfasst das Inselspital diese Resultate der Behandlungen?

Seit zwei oder drei Jahren erfasst das SIRIS-Register ausgewählte Rückenoperationen. Verpflichtend sind folgende Eingriffe: Spondylodesen im lumbalen Bereich (Red. Versteifungen der Wirbelsäule im Lendenbereich), Vertebroplastik (Red. Gebrochener Wirbel wird mit Knochenzement stabilisiert) und die Kyphoplastik (Red. Minimal-invasives Verfahren zur Therapie von Wirbelfrakturen der mittleren und unteren Brustwirbelsäule und Lendenwirbelsäule).
Die Neurochirurgie und die Orthopädie sind da involviert.

Kommen wir zu vermeidbaren Pannen und Fehlern. Vor vier Jahren hat die Swissmedic das Inselspital gebüsst, weil dieses in den Jahren 2016 und 2017 fast hundert «schwerwiegende Vorkommnisse» der Swissmedic nicht gemeldet hatte. Es habe sich «um äusserst gravierende Ereignisse gehandelt, die allesamt zu schwerwiegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen bis hin zum Tod führen könnten». Es ging u.a. um Hüftprothesen, Stents und Herzpumpen. Auch hier hat die Führung des Inselspitals nicht sofort für Remedur gesorgt. Im rechtskräftigen Strafbefehl vom Jahr 2020 hiess es: «Das vorliegende Strafverfahren verdeutlicht, dass nach wie vor schwerwiegende Vorkommnisse, welche das Leben oder die Gesundheit einer Vielzahl von Patienten unmittelbar gefährden oder gefährden könnten, nicht gemeldet werden.»
Warum wurde das Inselspital damals zu einer Wiederholungstäterin? Ist heute garantiert, dass «schwerwiegende Vorkommnisse» lückenlos gemeldet werden?

Die Insel-Gruppe hat die Mängel sehr ernst genommen und geeignete und wirkungsvolle Korrekturmassnahmen ergriffen. Heute ist der Prozess der Vigilanz von Medizinprodukten in der Insel-Gruppe etabliert, und die Pflicht, (potentiell) schwerwiegende Vorkommnisse im Zusammenhang mit der Anwendung von Medizinprodukten an Swissmedic zu melden, wird adäquat umgesetzt.
Auch der Vigilanz von Blutprodukten (Hämovigilanz) und Arzneimitteln (Pharmakovigilanz) misst die Insel-Gruppe grosse Bedeutung bei. (Ausführliche Antwort in Fussnote^[2])

Jetzt zu falschen finanziellen Anreizen: Die Finanzen eines Spitals sehen besser aus, wenn Ärzte kompliziertere Diagnosen stellen als nötig. Oder wenn Chirurgen eilig – oder voreilig – operieren, statt abzuwarten. Stimmen Sie dieser Diagnose zu?

Nein, wirklich nicht. Am Inselspital haben wir heute fixe Löhne. Und wir haben eher zu wenig Operationssäle, so dass bei uns sicher nicht zu häufig operiert wird.

Angestellte Chirurgen sollen keinerlei finanzielle Zuschläge erhalten, wenn sie häufiger operieren. Sind Sie damit einverstanden?

Ja. Solche Zuschläge gibt es bei uns nicht. Wir haben wie gesagt fixe Gehälter. 

Jetzt geht es noch um vermeidbare Pannen und Irrtümer. Die Folgen sind längere Spitalaufenthalte, Komplikationen und Nachbehandlungen. Vor zehn Jahren (2014) erklärte das BAG: «Jeder zehnte Spitalpatient erleidet einen gesundheitlichen Schaden und die Hälfte dieser Schäden wäre vermeidbar.» Das sind 2000 bis 3000 vermeidbare Todesfälle pro Jahr und rund 60’000 vermeidbare gesundheitliche Schadensfälle. Im Jahr 2020 musste Gesundheitsökonom Heinz Locher erneut feststellen: «Wir haben in der Schweiz noch 2000 vermeidbare Todesfälle.» 
Dies, obwohl es in Schweizer Spitälern schon lange das Meldesystem CIRS gibt: Pannen und Fast-Pannen oder das Nichteinhalten von Hygienefehlern werden zentral gemeldet, um Massnahmen ergreifen zu können. Ist dieses Meldesystem unzureichend?

Die genannten Zahlen zur Schweiz wurden von WHO-Zahlen abgeleitet. Ich weiss nicht, woher Herr Locher seine Zahlen hat. Ich kann für das Inselspital sprechen: Unser Meldesystem ist äusserst sensitiv. Das Personal kann vermutete Fehler oder Unterlassungen anonym melden, so dass es keine Nachteile befürchten muss.

Bei der Wartung von Flugzeugen werden Pannen und Fehler viel akribischer verfolgt und es wird schneller daraus gelernt als bei Pannen und Fehlern in Spitälern. Kann ein Grund sein, dass bei einem Flugzeugabsturz auch der Pilot und die Flugzeug-Crew tot sind, während die Chirurgen und ihre Teams in Spitälern stets am Leben bleiben?

Ärztinnen, Ärzten und Pflegenden geht es sehr nahe, wenn Fehler passieren. Es geht um Beziehungen von Mensch zu Mensch. Auch gibt es in Spitälern keine Hierarchien mehr wie früher, welche einer Fehlervermeidungskultur hinderlich waren. Unsere Mechanismen, um aus Beinahepannen und Fehlern zu lernen, sind sehr gut implementiert.

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FUSSNOTEN
^[1] Das Anstellungsverfahren ist aufwendig und geschieht wie folgt:
«Eine Berufungskommission bestehend aus dem Dekan, dem ärztlichen Direktor, FachkollegInnen, VertreterInnen des Mittelbaus, der Pflege und der Gleichstellung wählen nach einem Symposium, Interviews sowie Gutachten von externen Kolleginnen und einem Assessment i.d.R. drei potentielle Kandidatinnen aus und rangieren diese. Dieses Votum muss dann von der Fakultätsleitung und dem Fakultätskollegium bestätigt werden. Dann wird der Wahlvorschlag der Universität übergeben. Die Universitätsleitung muss dann ebenfalls die Wahl bestätigen. Sie eröffnet die Verhandlung mit der/dem erstplatzierten Kandidatin/Kandidaten. Die eigentliche Verhandlung erfolgt dann mit dem Dekan und dem ärztlichen Direktor, wobei ersterer die Belange in Forschung & Lehre, letzterer die klinischen Angelegenheiten verhandelt. Zum Abschluss erhält die/der gewählte Kandidatin/Kandidat einen Arbeitsvertrag von der Universität und eine Vereinbarung über die Fach- & Führungskomponente vom ärztlichen Direktor. Nur diese Vereinbarung unterzeichne ich gemeinsam mit der HR-Direktorin und dem CEO. Der eigentliche Anstellungsvertrag wird von der Rektorin unterzeichnet.» 

^[2] Weitere Erläuterungen des Inselspitals:
«Der Strafbescheid bezieht sich auf die Jahre 2016 und 2017. Es ist so, dass die Meldequalität betreffend Vorkommnissen mit Medizinprodukten mangelhaft war. Die Insel Gruppe hat die Mängel sehr ernst genommen und geeignete und wirkungsvolle Korrekturmassnahmen ergriffen. Heute ist der Prozess der Vigilanz von Medizinprodukten in der Insel Gruppe etabliert, und die Pflicht, (potentiell) schwerwiegende Vorkommnisse im Zusammenhang mit der Anwendung von Medizinprodukten an Swissmedic zu melden, wird adäquat umgesetzt. Wir haben diesbezüglich positive Rückmeldungen von Swissmedic erhalten, beispielsweise zu den getroffenen Massnahmen.
Die Insel Gruppe legt nicht nur grossen Wert auf die Vigilanz von Medizinprodukten. Auch der Vigilanz von Blutprodukten (Hämovigilanz) und Arzneimitteln (Pharmakovigilanz) misst die Insel Gruppe grosse Bedeutung bei. Die Insel Gruppe hat beispielsweise seit 2017 die klinische Pharmakologie in der Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin aufgebaut.
Der Insel Gruppe ist es wichtig, bestehende Prozesse im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses stets zu optimieren und die Qualitätsentwicklung voranzutreiben. Die Vigilanz von Medizinprodukten, Blutprodukten und Arzneimitteln ist ein herausforderndes und komplexes Thema, das eine kontinuierliche Sensibilisierung der Anwenderinnen und Anwender, Wiederholung der Schulungen sowie unablässige Unterstützung durch die Direktion verlangt, damit sämtliche meldepflichtigen Vorkommnisse korrekt gemeldet werden.»