Brustkrebsmedikament: Kein Nutzen, nur schwere Nebenwirkungen

«Patientinnen nehmen schwere Nebenwirkungen in Kauf, weil man sie im falschen Glauben lässt, dass sie länger oder doch besser leben.» So informierte Infosperber am 16.9.2017 unter dem Titel «59’000-Franken-Therapie ohne erwiesenen Nutzen».
Es geht um das Medikament «Ibrance» des Pharmakonzerns Pfizer, das Ärztinnen und Ärzte in Kombination mit dem Medikament «Fulvestrant» von Sandoz empfehlen und verschreiben können. Das BAG hat die Krankenkassen im Eiltempo schon am 1. März 2017 dazu verdonnert, dieses teure Krebsmedikament zu zahlen. Von der Swissmedic zugelassen war das Medikament erst seit dem 31. Januar 2017, also nur 29 Tage vorher.
Diese Eile wurde mit einem «medizinischen Durchbruch» begründet, von dem man Brustkrebskranke sofort profitieren lassen müsse.

Nichts als erhebliche Nebenwirkungen

In erster Linie für die betroffenen Frauen und in zweiter Linie für die Prämienzahlenden muss die Information schockierend sein, dass der Pfizer-Konzern einen Nutzen von «Ibrance» bis heute nicht nachweisen konnte:

• Weder leben die krebskranken Frauen dank «Ibrance» länger
• noch verbessert sich ihre Lebensqualität.

Im Gegenteil: «Ibrance» mit dem Wirkstoff Palbociclibum wird den Frauen zusätzlich zu den üblichen Therapien gegeben, und es

• verursacht laut «arznei-telegramm» «erhebliche» Nebenwirkungen.

Ein gutes Geschäft
Aus Sicht der Aktionäre entwickeln sich die weltweiten Absätze von «Ibrance» hervorragend. Holger Alich, stellvertretender Leiter des Ressorts Wirtschaft beim Tages-Anzeiger, nannte «Ibrance» einen «Vorzeige-Wirkstoff». Alich zitierte anonyme «Analysten», die laut dem «Fachdienst Evaluate» jährliche Umsätze von über sieben Milliarden Dollar erwarten. Dank solcher «Bestseller» könne Pfizer zum viertgrössten Hersteller von Krebsmitteln aufsteigen.

Warum hat Swissmedic das Medikament zugelassen?
Und weshalb hat es das BAG kassenpflichtig erklärt?

So unglaublich es klingt:

• Pharmafirmen müssen keinen Nachweis erbringen, dass das Medikament entweder das Leben verlängert oder die Lebensqualität verbessert.

Sofern ein solcher Nachweis möglich ist, legen die Firmen, welche den Zulassungsantrag stellen, diesen Nachweis selbstverständlich vor. Aber die Behörden lassen sich auch damit abspeisen, dass die Einnahme eines Medikaments lediglich ausgewählte Messdaten («Surrogate») verbessert. Bei Krebsmedikamenten ist dies meistens ein befristeter Wachstumsstopp des Tumors (in der Sprache der Pharma: «progression free survival»). Doch ein verzögertes Wachstum des Tumors schiebt den Todeszeitpunkt nur in den wenigsten Fällen hinaus. Das hat eine am 4. Oktober 2017 veröffentlichte Studie im «British Medical Journal» BMJ bewiesen.*

Um es nochmals mit andern Worten zu erklären:

Den krebskranken Frauen sagen Ärztinnen und Ärzte, der Tumor wachse dank dieser neuen Medikamenten-Kombination während fünf Monaten deutlich langsamer, als wenn sie das Medikament Fulvestrant allein einnähmen. Sie versprechen den Frauen ein «progressionsfreies Überleben» von durchschnittlich fünf Monaten. Sie übernehmen damit die Sprache der Pharmaindustrie, welche die Patientinnen irreführt.

Denn mit «Überleben», also einem längeren Leben, hat das «progressionsfreie Überleben» nichts zu tun. Gemeint ist lediglich, dass der Tumor während weniger Wochen oder Monate nicht weiter oder nur noch sehr langsam wächst. Doch das schiebt den Todeszeitpunkt in den wenigsten Fällen hinaus.
Die zusätzliche Chemotherapie-Behandlung kann trotzdem nützlich sein, wenn sie wenigstens die Lebensqualität der Patientinnen bis zum Tod erhöht. Doch dafür gibt es im Fall von «Ibrance» keinen Nachweis. Im Gegenteil: Nebenwirkungen dieses zusätzlichen Chemie-Cocktails sind laut «arznei-telegramm» erheblich.
Im Eiltempo zugelassen
Die Behörden hatten «Ibrance» im Eiltempo aufgrund von vorläufigen Resultaten dreier Pfizer-Studien zugelassen, die noch nicht abgeschlossen waren. Röntgenbilder der Frauen, die in den Studien erfasst wurden, zeigten, dass der Tumor dank «Ibrance» langsamer wächst. Ob dies den Todeszeitpunkt dieser Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs hinausschiebt oder wenigstens deren Lebensqualität bis zum Tod verbessert, ging aus den damals vorliegenden Studiendaten nicht hervor.
Diese Röntgenbilder genügten jedoch der Swissmedic und der europäischen Zulassungsbehörde EMA , «Ibrance» zuzulassen, und dem BAG, «Ibrance» in der Schweiz befristet bis Ende Februar 2020 sogar kassenpflichtig zu machen.
Auf die Frage, weshalb das BAG die Resultate der drei Studien nicht abgewartet hatte, bevor es die Kassen zwang, die Kombinationstherapie mit «Ibrance» zu bezahlen, erklärt das Bundesamt gegenüber Infosperber:
«Das BAG erachtete die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit bei Aufnahme des Arzneimittels auf Basis der vorliegenden, vielversprechenden Daten als erfüllt. Im Vergleich zu Therapiealternativen (Afinitor + Exemestan) bestand zudem ein Bedarf an neuen, besser verträglichen Therapien.»

Seit das BAG «Ibrance» als kassenpflichtig erklärte, sind fast anderthalb Jahre vergangen. Zwei der drei Pfizer-Studien sind unterdessen abgeschlossen: Sie belegen weder eine Lebensverlängerung noch eine Verbesserung der Lebensqualität.
Über das negative Resultat der zweiten Studie informierte Pfizer am 25. Juni 2018 mit einer Mitteilung an Investoren und Börsen. Der Grund: Warnt ein Unternehmen nicht sofort davor, dass ein Produkt die finanziellen Erwartungen nicht erfüllt, können Aktionäre in den USA auf Schadenersatz klagen.
Die Ergebnisse der dritten Studie werden Ende 2018 erwartet. Von deutschen Behörden ausgewertete Zwischenergebnisse ergaben keine Lebensverlängerung.
Das BAG erklärt dazu, es werde die neuen Studienresultate «vor Ablauf der Befristung» (Ende Februar 2020) im Hinblick auf eine darüber hinaus reichende Kassenpflicht «prüfen».

In der Schweiz im Jahr 2017 über 1400 Frauen betroffen

Eine Hochrechnung aufgrund von Zahlen des Krankenversicherers Helsana zeigt: Falls Ibrance tatsächlich wirkungslos ist, wären den Krankenkassen schweizweit allein im Jahr 2017 rund 15,5 Millionen Franken nutzlos verloren gegangen. Und vor allem: Über 1400 krebskranke Frauen in der Schweiz erhielten ein zusätzliches Medikament verschrieben, das ihnen höchstwahrscheinlich nichts nützte, aber ihre Lebensqualität während der letzten Lebenswochen noch verschlechterte.

Nur patientenrelevante Resultate berücksichtigen
Die Frage stellt sich erneut:
Warum halten sich die Swissmedic und vor allem das BAG nicht an die Vorgaben, welche das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWIG für Deutschland macht:

• Surrogate (wie zum Beispiel ein unterbrochenes Wachstum des Tumors) gelten nur dann als Beleg eines Nutzens, wenn statistisch erwiesen ist, dass die erzielten Messerfolge beim Surrogat auch tatsächlich patientenrelevante Endpunkte positiv beeinflussen (Beleg eines Kausalzusammenhangs mit einer Lebensverlängerung oder Verbesserung der Lebensqualität).

  Es muss also aufgrund früherer Statistiken bewiesen sein, dass ein Surrogat, also eine gemessene Veränderung im Körper, in den überwiegenden Fällen entweder das Leben verlängert oder die Lebensqualität verbessert.

Das ist beim Surrogat «unterbrochenes Wachstum eines Tumors» («progression free survival») nicht der Fall.* Deshalb darf dieses Kriterium nicht als geforderter wissenschaftlicher Nachweis ausreichen, dass ein Arzneimittel wirksam und zweckmässig ist.
Sonst behandeln Ärztinnen und Ärzte, wie höchstwahrscheinlich im Fall «Ibrance», Frauen, die an einem fortgeschrittenen Brustkrebs leiden, in den letzten Lebensmonaten mit einer Medikamenten-Kombination, welche diesen Frauen mit hoher Wahrscheinlichkeit keinen Nutzen bringt, aber mit Sicherheit ihr Leiden wegen zusätzlicher Nebenwirkungen erhöht.
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* BMJ2017:359:j4530: «Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13»