Brustkrebs: Das müssen Frauen unbedingt wissen
Bei der Früherkennung von Brustkrebs geht es um folgende zwei Fragen:
- Was müssen die Frauen über den Nutzen und die Risiken wissen, damit sie informiert entscheiden können, ob sie teilnehmen möchten oder nicht (informed consent)?
- Wären die Millionen Prämien- und Steuergelder nicht zweckmässiger eingesetzt für Darmscreenings oder für Programme zur Förderung der Bewegung, die das Risiko von Brustkrebs ebenfalls reduziert und dazu noch das Risiko anderer Krebsarten sowie von Diabetes und Herzkreislaufkrankheiten?
Wir gehen auf die erste Frage ein.
Frauen sollen informiert entscheiden können
Behörden oder die Krebsliga sollten den Frauen weniger «Empfehlungen» erteilen, sondern in erster Linie die richtigen und verständlichen Informationen vermitteln, damit die Frauen für sich persönlich Nutzen und Risiken selber abwägen und einen informierten Entscheid fällen können.
Als erstes müssen die Frauen ihr effektives Risiko kennen, an Brustkrebs zu sterben. Antwort:
- In der Altersklassen 50-69 stirbt eine von vierzig Frauen im Laufe von zehn Jahren an Brustkrebs.
Zweitens müssen die Frauen den Nutzen und die Risiken einer Früherkennung richtig einschätzen können. Dies geschieht am Verständlichsten mit folgenden Angaben:
Um eine Frau vor dem Tod an Brustkrebs zu bewahren,
- müssen sich 1000 gesunde Frauen im Laufe von zehn Jahren fünfmal röntgen lassen.
- werden 1 bis 10 gesunde Frauen (je nach Quellen) als angebliche Krebspatientinnen ohne Nutzen gegen Krebs behandelt (von den gefundenen Krebszellen hätten diese Frauen ohne Früherkennung im Laufe ihres Lebens nie etwas gemerkt). Die Krebsliga geht von 4 Behandlungen ohne Nutzen aus.
- erhalten 200 Frauen einen verdächtigen Befund, der zu weiteren Abklärungen führt.
Diese Informationen sind in der obigen Grafik des «Faktenblatt Mammografie-Screening» der Schweizerischen Krebsliga von 2013 enthalten, doch sie sind im Text nicht so formuliert. Es ist wissenschaftlich bewiesen, dass es am besten verstanden wird, wenn man sagt, wie viele Menschen behandelt werden müssen, damit eine Person davon profitiert (hier die Zahl der zu Röntgenden). Für einen Behandlungsentscheid ist es wichtig zu wissen, ob die Behandlung einer von zwei Personen nützt, oder einer von fünf oder nur einer von hundert oder tausend Personen.
Brida von Castelberg, frühere Chefärztin der Frauenklinik am Zürcher Triemlispital, hält es «nicht für sinnvoll», dass 1000 Frauen zehn Jahre lang bein Mammografie-Screening mitmachen müssen, damit ein Brustkrebstodesfall verhindert wird. Doch dieser informierte Entscheid kann individuell verschieden ausfallen.
Fragwürdige Argumente
Seit das «Swiss Medical Board» von Screening-Programmen abrät und kritisiert, dass «offensichtlich auch viele Fachpersonen» über Nutzen und Risiken wenig Bescheid wüssten, haben sich solche Fachpersonen in den Medien zu Wort gemeldet. Ihre Argumente sind meist wenig stichhaltig und ausweichend. Wir gehen im Folgenden kurz auf einige ein.
«Ein flächendeckendes Screening könnte jedes Jahr 200 Frauen vor dem Brustkrebs-Tod retten.» Christoph Rageth, Leiter eines eigenen Brustkrebs-Diagnosezentrum in Zürich.
«Pro Jahr könnten schweizweit 130 bis 150 Todesfälle vermieden werden.» Onkologe Thomas Ruhstaller, Kantonsspital St. Gallen.
Antwort: Laut neustem Faktenblatt der Krebsliga könnten höchstens 130 Todesfälle vermieden werden – falls sich, was Ruhstaller und Rageth nicht sagen, über eine Million Schweizerinnen am Screening beteiligen würde. Gleichzeitig würden 520 Frauen gegen Brustkrebs behandelt, obwohl sie von den entdeckten Krebszellen bis zum Ende ihres Lebens nie etwas bemerkt hätten (Überbehandlungen).
«Es ist bedauerlich, dass Frauen verunsichert werden.» Berner Gesundheitsdirektor Philippe Perrenoud.
Antwort: Perrenoud und die Krebsliga haben als gemeinsames Ziel vorgegeben, dass im Kanton Bern innert acht Jahren 70 Prozent aller Frauen im Alter über 50 mitmachen. Dieses Ziel kann nicht erreicht werden, wenn man die Frauen «verunsichert», indem man sie über Nutzen und Nachteile richtig aufklärt.
«Die Programme garantieren eine bessere Qualität als unkontrollierte Röntgenuntersuchungen bei einzelnen Ärzten.» Berner Gesundheitsdirektor Philippe Perrenoud und etliche weitere.
«Hinsichtlich Qualität und Effekt sind die organisierten Programme dem individuellen Screening deutlich überlegen.» St. Galler Gesundheitsdirektorin Heidi Hanselmann.
Antwort: Das ist korrekt. Aber weder Behörden noch Ärzte noch Krebsliga warnen die Frauen klar und deutlich vor individuellen Röntgenbildern zur Früherkennung – nicht einmal in den Kantonen, wo es ein Programm gibt. Man nimmt Rücksicht auf Frauenpraxen mit Röntgenapparaten und auf Radiologen, statt sich für die Interessen der Frauen einzusetzen.
«Bei einem früh erkannten Tumor sind oft weniger Chirurgie, Bestrahlung und medikamentöse Therapien nötig als bei einem später festgestellten.» Onkologe Thomas Ruhstaller, Kantonsspital St. Gallen.
«Dank Früherkennung können teils grössere Operationen oder aggressive Therapien vermieden werden.» Rudolf Morant, Leiter des St. Galler Diagnose-Zentrums Zetup.
Antwort: Die möglicherweise weniger invasiven Behandlungen dank früherem Erkennen führen nicht dazu, dass die Frauen länger leben, erklärt Peter C. Gøtzsche, Brustkrebsspezialist am unabhängigen Cochrane Zentrum in Kopenhagen. Viele der «weniger invasiv» Behandelten sind Überbehandelte, die ohne Früherkennung überhaupt nie hätten behandelt werden müssen.
«Das Medical Board berücksichtigt die neusten Fortschritte in der Diagnostik und der Beurteilung nicht.» Thomas Cerny, Chefarzt für Onkologie am St. Galler Kantonsspital.
Antwort: Das Medical Board beanstandet, dass keine neuen Studien gemacht werden. Es kann durchaus sein, dass der Nutzen des Screenings heute noch bescheidener ausfällt. Eine bessere Diagnostik, die noch mehr winzige Krebszellen entdeckt, führt zu noch mehr Überbehandlungen ohne Nutzen. Das würde sich erst ändern, wenn man die entdeckten Krebszellen in «lebenslang schlummernde» und «gefährlich werdende» unterteilen könnte.
«Die Sterblichkeit an Brustkrebs sank zwischen 1995 und 2002 bei Frauen zwischen 55 und 74 Jahren in der Westschweiz um 35 Prozent, in der Deutschschweiz hingegen nur um 14 Prozent.» Ursache seien die Westschweizer Sreening-Programme ab 1999. Christine Bouchardy, Vizepräsidentin des Nationalen Instituts für Krebsepidemiologie Nicer und langjährige Promotorin von Screening-Programmen.
Antwort: Die ab 1999 eingeführten Screening-Programme in der Westschweiz können die Sterblichkeit bis zum Jahr 2002 unmöglich beeinflusst haben. Schon vor zehn Jahren hatte Bouchardy diese Zahlen aufgetischt. Schon damals kritisierte der Berner Professor Matthias Egger vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin, es sei «epidemiologisch noch viel zu früh und unseriös, eine Mortalitäts-Reduktion der letzten fünf Jahre mit dem Erfolg der Screening-Programme in Verbindung zu bringen». Die unterschiedlichen Sterberaten zwischen Kantonen und Städten und ländlichen Gebieten können viele Ursachen haben.
«Die Frauen sind selbst in der Lage, allfälligen Nutzen und Schaden abzuwägen.» Bundesamt für Gesundheit BAG.
Antwort: Das sind die Frauen leider nicht, weil sie über die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, sowie über den Nutzen und die Risiken der Früherkennung irreführend aufgeklärt wurden. Meinungsumfragen haben ihre falschen Vorstellungen bestätigt.
Stimme aus der Zentralschweiz
Zum Schluss eine Stimme aus der Zentralschweiz, wo es wie im Kanton Zürich keine Screening-Programme gibt:
«Die Experten haben sich gefragt, ob das Geld nicht besser in Präventionsmassnahmen für mehr Sport, weniger Alkohol und Rauchen investiert wird – damit weniger Brustkrebs entsteht.» Joachim Diebold, Leiter des Zentralschweizer Krebsregisters.
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Siehe «Neue BMJ-Studie:Test mit 90’000 Frauen ergab keinen Nutzen, nur Schaden» vom 13.2.2014
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Themenbezogene Interessenbindung der Autorin/des Autors
Keine. Der Autor verfolgt das Einführen von Screening-Programmen seit 15 Jahren als Journalist.
dazu kommt…. falls es immer noch so ist…
Ein Patient, der seine Diagnose 5 Jahre überlebt hat, gilt statistisch als geheilt….
Frage: ist das noch so?
@Urs Lachenmeier. Das war und ist immer noch so. «Überlebt» und «geheilt» ist man nach den Krebsstatistikern, wenn man fünf Jahre nach der Diagnose nicht an dem diagnostizierten Krebs gestorben ist. Deshalb nimmt die Zahl der «Überlebenden» zu, wenn man einen Tumor in einem früheren Stadium entdeckt, man lebt in vielen Fällen nicht länger, sondern gilt einfach länger als krank.
Also ich möchte Folgendes nur auf mich bezogen sagen.
Es wird bei den Statistiken immer aufs Todesdatum abgestellt.
Nie wird erwähnt, in welchem Zustand erlebe ich die Zeit, die man
aufgrunde von Screening, Behandlung oder sonstigem länger lebt.
Geht es da um mein Leben oder nur um die Statistik, Hauptsache
ich atme noch?? Ich habe da bei einer Bekannten Erschreckendes
miterlebt.
Interessante fachkundige Bemerkung von Herrn Gasche, denn ein von den Medical-Board Autoren zu wenig behandelter Punkt ist die Frühdiagnose und das damit verbundene Überleben: im Stadium I ohne Metastasen überleben 93% der Frauen 5 Jahre, im Stadium IV mit Metastasen nur noch 18%. Neuere Daten der American Cancer Society zeigen auch den Fortschritt, den die Medizin erzielt hat: gemäss Wissensstand November 2013 überleben im Stadium I und im Stadium II 100%, im Stadium IV nur noch 22%! Siehe: http://physicianprofiling.ch/MBMammoScreening.pdf . Somit hilft das Screenig Leben retten! Die Mammographie ist also «zweckmässig". Sie, Herr Gasche, wissen als Mitglied der EAK, ganz genau, was dies gemäss KVG bedeutet. Sind denn unsere Frauen nach 50 den einfach nur noch Nutztiere, die man entsorgen kann, wenn Sie den volkswirtschaftlichen Nutzen des Kinderkriegens erfüllt haben?! Die vorliegende Analyse führt nur zur Nutzenbeurteilung werten und unwerten Lebens! Ist das die Zukunft unserer Medizin?
für die Pharmaindustrie sind wir wohl alle nur «Nutztiere"… Tote «nützen» nichts, Gesunde auch nicht, nur Kranke! Und damit ja niemand auf die Idee kommt, gesund zu sein…. gibt es Vorsorgeuntersuchungen.
Ein gesunder Mensch ist einer, der nicht genügend untersucht wurde. Man müsste auf jeden Fall den Noceboeffekt verbieten können…
@Lachenmeier: Genau deshalb gilt es seitens der Gesundheitspolitiker, endlich das WZW-Kriterium Zweckmässigkeit einzufordern und umzusetzen, z.B. über praxisnahe Versorgungsforschung mit finanziell unabhängiger Qualitätskontrolle, um die Zweckmässigkeit einer Dienstleistung der OKP belegen zu können. Die Wirtschaftlichkeit ist im Anschluss daran über eine Optimierung der Indikationsqualität und einem Aushandeln besserer Preise zu optimieren. Aber eben, genau daran scheiert dies, weil dann die Versicherten und Patienten nicht mehr einfach zur Kasse gebeten werden können, sondern nun erstmals auch die Leistungserbringer und Dienstleister Ihren Anteil leisten müssen. Nur vermindert dies aus Sicht der Politik den volkswirtschaftlichen Nutzen, resp. z.B. das Abzocken der Pharma. Siehe: http://www.saez.ch/docs/saez/archiv/de/2009/2009-37/2009-37-1039.PDF
Herr Keusch, vor dem Aushandeln von Preisen käme logischer- weise üerhaupt das VERMEIDEN von NCD (WHO). Kosten sind Menge mal Preis!! Dazu googlen sie unter » Zivilisationskrank- heiten durch Vitalstoffmangel/DGE-Zufuhrempfehlungen Steinzeitalter. Die Entwicklung des Vitalstoffgehaltes in unserer Nahrung ist katastrophal: Ein Auszug aus den öffentlichen Tabellen. (CIBA – GEIGI)
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Dazu gibt es genügend seriöse Studien, und Ergebnisse in der Praxis. Warum wohl will das BAG und andere Inastitutionen davon
nichts wissen?? Nein im Gegenteil: unsere Politiker unterschreiben
die «healh claims". u.a. darf man seit dem 14.12.2012 die Ergebnisse dcer Studien nicht veröffentlichen. Warum hat sich die
Schweiz NICHT an einer Petiton dagegen beteiligt?
Herr Keusch meinen Sie nicht man sollte sich da engagieren?
Das würde vielen Frauen Leid ersparen, oder?
Frau Schmidlin, Sie kennen die Grundlagen einer möglichen Leistungsübernahmepflicht durch die OKP: Eine Leistung muss wissenschaftlich fundiert ‹wirksam›, zweckmässig› und ‹wirtschaftlich› sein! Erschwerend kommt noch die Problematik der generell ablehnenden Haltung zur Prophylaxe hinzu!
Dies bedingt also Beleg und interessenkonfliktfreie Überprüfung der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit zur Förderung der Indikations- und Behandlungsqualität per «Zweckmässigkeitsforschung» mit anschliessender Optimierung der ‹Wirtschaftlichkeit›. Obligate Offenlegung sämtlicher Daten zur Behandlungssicherheit oder Pharmakovigilanz gegenüber einem Beurteilungsgremium.
Dann können wir wieder darüber sprechen, ansonsten nur jeder Anbieter versuchen könnte, mit seiner ‹Methode› das sozialsolidarische Finanzierungssystem unseres Gesundheitswesens in deren wirtschaftlichen Interessen auszunützen. Dies wiederum hat ja leider dazu geführt, dass die Ökonomie mit deren willkürlichen Nützlichkeitsdiktaten und Mittelwertsvergleichen die Behandlungshoheit unserer Ärzte unterdessen so beeinflusst, dass diese über wertes und unwertes Leben entscheiden müssen, nur damit die lobbyingstärksten Leistungserbringer und Dienstleister ihre ‹geldwerten Vorteile› nach wie vor auf unsere Kosten abkassieren können.
Wie soll ein krankes System im Dienste der Volkswirtschaft so zu gesunden Menschen führen?! Dies gilt es zu verbessern, damit möglichst vielen Mitmenschen unnötiges Leid erspart werden kann.
Wie ein krankes System uns helfen könnte gesünder zu werden…? weiss ich auch nicht, da bin ich sehr skeptisch. Und wie das kranke System selbst gesunden könnte, da herrscht allgemein Ratlosigkeit.
Übrigens finde ich es richtig, dass die KK bei prophylaktischen Aktionen (und Aktivismus) zurückhalten. Dies gehört in die Eigenverwantwortung von uns allen. Was uns als (gesunde) Solidarität verkauft wird ist oft eher (kranker) Kollektivismus.
@Lachenmeier: Einverstanden. Solidarität funktioniert nur, wenn man generell Verantwortung gegenüber seine Gesundheit und die zur Verfügung stehenden Ressourcen trägt. Es ist aber einfach, anzubieten und zu konsumieren, wenn keine ernsthafte Kontrolle existiert.
auch einverstanden…. Es braucht Kontrollen. Doch Vorsicht. Die Kontrollorgane werden früher oder später unterwandert. Es braucht also auch den selbstbewussten, eigenverantwortlich entscheidenden, informierten Menschen. Deshalb eine offen zugängliche, unzensierte Information (nicht PR) und hohe Franchisen, damit der Patient eben an seine Eigenverantwortung erinnert wird und in ihr gestärkt wird. Solidarität statt Kollektivismus.