Neues Modell: One Patient, One Drug? (Teil II)

Red. Peter Möhr-Buxtorf ist FMH-Facharzt für Innere Medizin in Wädenswil ZH. In der Ärztezeitung publizierte er eine Auslegeordnung der «Personalisierten Medizin», die wir übernehmen dürfen.

Suche nach Biomarkern statt effektivem Nutzen für PatientInnen
Die Personalisierte Medizin (PM) unternimmt den Versuch, in einem ersten Schritt den individuellen Patienten, die Krankheitsursache und seinen Medikamentenstoffwechsel gentechnologisch präziser zu erfassen. In einem zweiten Schritt sucht sie nach spezifischen Angriffspunkten für eine gezielte medikamentöse Therapie. Es entsteht eine Modellvorstellung, wobei das Hauptinteresse den Biomarkern, d.h. den verantwortlichen Genen (Genotyp), deren Aktivität und den Genprodukten gilt. Näher an das Erscheinungsbild (Phänotyp) heranführen sollen zusätzlich erhobene Daten aus dem persönlichen und weiteren Umfeld (Data Mining, Biobanken, Big Data).

Es resultieren so kleinere Patienten-Zielgruppen für klinische Studien und eine definitive Behandlung (Stratifizierte Medizin) (14). Das Aussortieren von homogenen Kleingruppen enthebt eine Vielzahl von ungeeigneten Patienten (Non-Responders) einer nutzlosen Behandlung, verursacht vielleicht weniger Nebenwirkungen, dürfte aber wie bisher keine definitive Heilung erreichen. Kommerziell lukrativ und am ehesten aussichtsreich sind vorläufig Krebspatienten, welche mit biotechnologisch hergestellten, überteuerten Mitteln behandelt werden. Ausserhalb der Onkologie ist die Evidenzbasis für vergleichbare Therapien noch gering. Die PM sollte daher nicht überverkauft werden (Prof. Vincent Mooser, Leiter der Biomedizin am Universitätsspital CHUV in Lausanne, früher bei GlaxoSmithKline; zit. nach 9).

Meiner Meinung nach schiessen die derzeit an die Ärzteschaft gerichteten Forderungen und Prognosen bezüglich PM weit über das absehbare Ziel hinaus. Was an fachlichen Erwartungen (Diagnostikaufwand, Beratungsgesprächen, Qualitätskontrollen, Fortbildung) an sie herangetragen wird, ist eine Zumutung angesichts der Vorwegnahme von verheissungsvollen, aber unbewiesenen Forschungsergebnissen.

Die Bevölkerung scheint sich schon jetzt damit abfinden zu müssen, dass sie immer mehr medikalisiert, stärker finanziell belastet und auf allen Medienkanälen gefügig gemacht werden soll. Dazu dient auch das Argument der Arbeitsplätze.

Big Data, Data Mining

Die zukünftige Personalisierte Medizin (PM) bringt grosse und vielfältige Datensätze, Big Data hervor und versucht diese, gestützt auf Data Mining zu interpretieren. Eine Quelle für solche Datensätze sind Biobanken [Bei uns existiert noch keine Nationale Datenbank. Die Stiftung biobank-Suisse bemüht sich seit 2005 um Koordination], das heisst strukturierte Sammlungen aus biologischen Proben (Substanzen des menschlichen Körpers), zugehörigen Testergebnissen (Gentests) sowie von Daten über Krankheiten und dem Lebensumfeld der Probanden. Es wird vermutet, dass sich in grossen Datenmengen bisher unbekannte Muster (Korrelationen) verbergen könnten, welche therapeutisch nutzbar wären. Allerdings treten bei grossen Datenmengen Scheinkorrelationen häufig auf, die mit einer Ursache-Wirkungs-Beziehung nichts zu tun haben (überarbeitet nach 9). Immerhin scheint das System grundsätzlich lernfähig angelegt zu sein. Es wird sogar angenommen, es verbessere sich automatisch.

Treiber für die Nutzung von Big Data sind Fortschritte in Biomedizin und Bio-Informatik einerseits und potente Branchen-Interessen andererseits. Der angestrebte Paradigmenwechsel eröffnet Informatik-Weltkonzernen eine neue Bonanza. Solche Grossfirmen, welche aus der elektronischen Datenverarbeitung einschliesslich Personendaten-Verkauf, Nachrichtenhandel, Wissensvermittlung und Werbung hervorgegangen sind wie Google, Microsoft und Apple nehmen auf dem Weltmarkt eine Monopol-Stellung ein. Alle drei stellen einen Börsenwert von rund 1600 Milliarden Dollar dar, was der Hälfte des BIP von Deutschland entspricht. Sie sind breit diversifiziert, Google beispielsweise auch im Rüstungs- und Reisegeschäft, und in Joint Ventures mit Big Pharma und Big Biotechnology präsent. Einer der beiden Google-Gründer, Serge Brin und Chef von Google Health for Phenotype Collection ist verheiratet mit Anne Wojcicki, der CEO von 23andME, eine von drei führenden US-Firmen in Gentechnologie. 23andME fällt vor allem durch DTC = Direct-to-Consumer-Marketing auf (1). Das Terrain ist sehr gut vorbereitet durch das weltumspannende Internet und die ubiquitären Social e-Media.

Die durch das Projekt PM geschaffenen neuen Möglichkeiten der Datensammlung sind 2015 von einem White Paper der Akademien der Wissenschaften der Schweiz enthusiastisch begrüsst (15) und von Beiträgen in dieser Zeitschrift blauäugig unterstützt worden (16).

Personalisierte Medizin: Ausblick

Versuchen wir eine vorläufige Bilanz zu ziehen. Ich habe mir vorgenommen, das Projekt der Personalisierten Medizin (PM) zu skizzieren und zwei gewichtige Triebkräfte einzublenden.

So wie sich das Konzept der PM anfangs 2016 präsentiert, wird es einen Forschungsbedarf über das akademische Spektrum hinaus auslösen. Angewandte und Grundlagenforschung sind in gleichem Mass gefragt. Im Herbst vergangenen Jahres hat deshalb die ETH Zürich unter Präsident Lino Guzzella einen Führungsanspruch für Forschung und Entwicklung der personalisierten Medizin in der Schweiz angemeldet. Partner im Projekt sind vorerst die Universitäten Zürich, Basel, Luzern und della Svizzera Italiana (USI) (18-21). Physician Scientists erhalten eine Basisausbildung und interessante Startmöglichkeiten. Bedeutend weniger dürfte herausschauen für die Förderung des praktizierenden Ärztenachwuchses. Die Erwartungen auf einen konkreten Patientennutzen der PM bewegen sich zwischen «hope and hype». Die Gesundheitskosten und Versicherungsprämien werden weiter steigen.

Zu grosser Einfluss der Pharmakonzerne
Grosse Vorbehalte sind anzumelden bezüglich der Geschäftspraktiken von Grossfirmen, welche sich an der PM beteiligen, allen voran der Pharmazeutischen Industrie. Sie überschreiten seit den 80-er Jahren den legalen, wirtschaftlich gerechtfertigten, medizinisch und ethisch verantwortbaren Rahmen. Bisherige Sanktionen wurden mit exorbitanten Gewinnen verrechnet und haben zuwenig gegriffen (22, 23). An der offerierten Produktepalette, am Zulassungsverfahren der Medikamente, an der Preisgestaltung, am Indikationsbereich der Präparate und am unverhältnismässigen Marketing-Aufwand ist grundsätzliche Kritik anzumelden. Die internationale Pharmazeutische Industrie hat das Gesundheitswesen überall, bis in die Akademie hinein recht eigentlich korrumpiert. Leider ist unser Ärztestand mit ihr symbiotisch verflochten. Wenn der Einfluss von Big Pharma im Projekt PM nicht zurückgebunden wird, wird sich der Schaden am Gemeinwohl vergrössern (1).

Verbesserungspotential ist da. Wo kann man ansetzen?

1. Im Zulassungsverfahren für neue Medikamente müssen Klinische Studien einer industrieunabhängigen Instanz unterstellt werden (4, 24).
2. Das neue Arzneimittel ist in erster Linie gegenüber einem bereits bewährten, billigeren und nicht bloss gegen Placebo zu testen.
3. Ein Vergleich mit möglichen nicht-medikamentösen Behandlungen gehört hinein. Neue Mittel sind nicht grundsätzlich nötig oder besser.
4. Negative Studien sind zu publizieren.
5. Wenn sich die Pharmakogenetik durchsetzt und kleinere, homogenere Patientengruppen untersucht werden, muss ein angepasstes Studienverfahren genau untersucht und genehmigt werden.

Unsere wichtigsten Partner im ärztlichen Alltag müssen dringend ein Vertrauen wiederherstellen, welches sie in der Vergangenheit selber untergraben haben.
Gewinnmaximierung vs vorrangige Anliegen der Patientenbetreuer
In erster Linie betroffen und Hauptthema dieses Artikels ist die Pharmazeutische Industrie. In zweiter Linie kommen Big Data und Biotechnologie in den Fokus. Aus Sicht der Allgemeinheit besteht die Aufgabe von Pharma darin, eine Auswahl von zuverlässig geprüften, individuell nützlichen und verträglichen Medikamenten zu vertretbarem Preis zur Verfügung zu stellen. Diese Leitlinie behält ihre Gültigkeit auch im Projekt der Personalisierten Medizin, welche unter Führung der ETHZ mit Partner-Hochschulen weiterentwickelt werden soll. Bei der Ausrichtung der technologiegetriebenen Forschung und Entwicklung kollidieren vorläufig zwei unterschiedliche Zielsetzungen: Die Gewinnmaximierung auf Industrieseite und das vorrangige Anliegen der Patientenbetreuer, nämlich das Wohlergehen und die Lebensperspektive des Kranken.

Wir betreiben zuviel Polypharmazie, schaden damit und wissen zuwenig über die Wechselwirkungen der Medikamente untereinander. Deshalb sind therapeutische Zielsetzungen präziser zu deklarieren und zu überprüfen. Kosten-Nutzen-Überlegungen haben einen grossen und in Spezialfällen prohibitiven Stellenwert (Onkologie, Zystische Fibrose).

Die Ärztliche Fortbildung muss industrieunabhängig werden. Was Big Pharma leistet, verzerrt die Perspektive, vermittelt bewusste Desinformation und dient in allererster Linie dem Marketing. Die kritischen, umfassend recherchierten Analysen von Marcia Angell (4) und Peter C. Gøtzsche (5) verdienen es, im Lernzielkatalog des Medizinstudiums und in der späteren Weiterbildung Pflichtlektüre zu werden.

Eine dominante Ausrichtung des Gesundheitswesens mit biotechnologisch personalisierter Medizin auf Konkurrenz und Marktökonomie statt auf das Wohlergehen und die Lebensperspektive des Patienten ist qualitativ und wirtschaftlich deletär (17, 25). Die Patienten und alle, welche sie verantwortungsvoll betreuen, werden das zu entgelten haben. Sie werden schon jetzt mit zunehmendem administrativem Aufwand und scheinheiliger Qualitätskritik belohnt.

Zusammenfassung
Unsere wichtigsten Partner im ärztlichen Alltag müssen dringend ein Vertrauen wiederherstellen, welches sie in der Vergangenheit selber untergraben haben.
In erster Linie betroffen und Hauptthema dieses Artikels ist die Pharmazeutische Industrie. In zweiter Linie kommen Big Data und Biotechnologie in den Fokus. Aus Sicht der Allgemeinheit besteht die Aufgabe von Pharma darin, eine Auswahl von zuverlässig geprüften, individuell nützlichen und verträglichen Medikamenten zu vertretbarem Preis zur Verfügung zu stellen. Diese Leitlinie behält ihre Gültigkeit auch im Projekt der Personalisierten Medizin, welche unter Führung der ETHZ mit Partner-Hochschulen weiterentwickelt werden soll. Bei der Ausrichtung der technologiegetriebenen Forschung und Entwicklung kollidieren vorläufig zwei unterschiedliche Zielsetzungen: Die Gewinnmaximierung auf Industrieseite und das vorrangige Anliegen der Patientenbetreuer, nämlich das Wohlergehen und die Lebensperspektive des Kranken.
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• Siehe Teil I: «Die Personalisierte Medizin als neuer Schlager»

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Quellen (siehe z.T. unter Teil I):
13. Emilio La Rosa, Les vendeurs de maladies, Comment l’industrie pharmaceutique prospère en nous manipulant, Fayard Paris 2011

14. Alan Niederer, Klinische Studien am einzelnen Patienten, NZZ (Forschung und Technik) vom 20.11.2015

15. Akademien der Wissenschaften der Schweiz ( Hrsg.), Big Data im Gesundheitswesen, White Paper, Open Access Publikation 2015, ISSN (online) 2297-1807

16. Felicitas Witte (Dr. med. Medizinische Journalistin), «Wir brauchen einen liberalen Umgang mit den Patientendaten», Schweiz. Ärztezeitung 2015; 96 (14-15): 537-539. Dieselbe, Big Data: Horrorszenario oder grosse Chance? Schweiz. Ärztezeitung 2015; 96 (3): 75-77

17. Bruno Kesseli (Interview mit Frau Prof. Nikola Biller-Andorno, Biomedizinische Ethik, Uni Zürich) «Fürsorge ist der Kerngedanke der Medizin», Schweiz. Ärztezeitung 2015; 96 (3): 75-77

18. Simon Hehli (Interview mit ETH-Präsident Prof. L. Guzzella), «Ohne Medizin kein Spitzenplatz», NZZ vom 12.09.2015

19. Walter Bernet, Mehr Spitäler für die Ausbildung gewinnen, Uni-Rektor Michael Hengartner begrüsst die neue Hochschul-Kooperation im Bereich des Medizinstudiums, NZZ vom 12.09.2015

20. Alan Niederer, «Nützliche Produkte aus der Forschung», Eröffnungsfeier für das von der ETH und der Universität betriebene Zentrum «Wyss Zurich», NZZ vom 8.12.2015

21. Hans Stalder (Prof. Honoraire, Faculté de Médecine, Genève), Von der Leiche zum Roboter – warum die ETHs sich täuschen, Schweiz. Ärztezeitung 2015; 96(46): 1708

22. Nicholas Kristof, When Crime Pays: J+J’s Drug Risperdal, New York Times Sept. 17, 2015

23. Dominik Feldges, Novartis unter dreifachem Verdacht, NZZ 31.3.2016, p. 28 und 36

24. Michael J. Joyner (M.D., Mayo Clinic Rochester), Seven Questions for Personalized Medicine, JAMA September 8, 2015, 314; 999-1000

25. Hans Stalder (Prof. Honoraire, Faculté de Médecine, Genève), Beat Bürgenmeier (Prof. em. Geneva School of Economics and Management), Ein freiheitliches Gesundheitswesen, Gastkommentar in der NZZ vom 25.02.2016, p. 11