Klartext zu den steigenden Krankenkassenprämien

Das Parlament berät diese Woche über zwei Volksinitiativen. Keine von beiden taugt etwas, um die Kosten und Prämien der Grundversicherung in den Griff zu bekommen. 

Die Mitte will in der Bundesverfassung eine Kostenbremse verankern. Doch diese würde leerer Buchstabe bleiben, weil das Parlament keine Gesetze dazu beschliessen muss. Kritiker reden von Augenwischerei im Hinblick auf die nächsten Wahlen. Ein am 1. Juni vom Nationalrat verabschiedeter indirekter Gegenvorschlag brächte ebenso wenig.

Die Linke macht den Vorschlag, dass kein Haushalt mehr als zehn Prozent des steuerbaren Einkommens für Prämien ausgeben soll. Wie schon bei früheren Initiativen geht es der SP um ein sozialeres Verteilen von Kosten. Doch gesenkt werden die Kosten und Prämien damit nicht.

Massnahmen, welche die Kosten senken, brächten den grössten Vorteil. Besonders stossend sind steigende Kosten und Prämien, wenn die zusätzlichen Kosten keinen zusätzlichen Nutzen bringen.

Das Schweizer Überangebot in Zahlen

Dass ein Zusatznutzen nicht evident ist, zeigen bereits folgende Tatsachen:

1. Sogar innerhalb der Schweiz gibt es in vergleichbaren Gegenden erhebliche Kosten- und Prämienunterschiede. Im Kanton Waadt beispielsweise sind Kosten und Prämien rund zwanzig Prozent höher als im Kanton St. Gallen. Die günstigste Grundversicherungsprämie ist in der Waadt sogar 32 Prozent höher als im Kanton St. Gallen. 
   Die St. Galler sind deshalb nicht etwa weniger gesund als die Waadtländer.
   
   
2. Verglichen mit Ländern, die eine ähnliche Bevölkerungsstruktur aufweisen und deren Bevölkerung ähnlich gesund ist, leiden die Schweizerinnen und Schweizer an einer Ärzteschwemme:
   
   1980: 1 Arzt/Ärztin pro 406 Einwohner
   2013: 1 Arzt/Ärztin pro 250 Einwohner
   2020: 1 Arzt/Ärztin pro 222 Einwohner
   
   (Nachtrag: Hier ist zu berücksichtigen, dass es im Jahr 2020 mehr Teilzeit-Ärztinnen und -Ärzte als im Jahr 1980 gab. Die FMH veröffentlicht keine Statistik in Vollstellen umgerechnet. Den Trend zu Teilzeit gibt es auch im Ausland.]
   Laut Statistik der OECD gibt es in der Schweiz 22 Prozent mehr berufstätige Ärzte und Ärztinnen pro Einwohner als im Durchschnitt der Industrieländer. Besonders extrem ist die Dichte der Spezialarzt-Praxen. Das hat Folgen: Wo die Spezialisten-Dichte besonders hoch ist wie etwa in den Kantonen Waadt, Bern und Zürich, sind auch die Kosten und Prämien höher als in anderen Kantonen.
   Die Beweislast eines Nutzens liegt bei denjenigen Spezialärzten, die viel mehr und teurer behandeln. Bis heute haben sie keinen Nutzen belegt.
   Nur Hausärzte oder Grundversorgerinnen gibt es tatsächlich besonders in ländlichen Gebieten zu wenige. Ihr Anteil an der Ärzteschaft nimmt seit Jahren ab, weil Kranke in der Schweiz im Gegensatz zu skandinavischen Ländern direkt ärztliche Spezialisten aufsuchen können und nicht zuerst einen Hausarzt als «Gatekeeper» konsultieren müssen.
   
   
3. In der Schweiz gibt es zu viele Akutspitäler, vor allem zu viele kleine: Pro Einwohner fast viermal mehr als in Holland. Viele kleinere Spitäler führen heikle Operationen zu selten durch – das Risiko tragen die Patienten und PatientInnen.
   In Schweden gibt es pro Einwohner nur 42 Prozent so viele Intensivbetten und 52 Prozent so viele Akutbetten wie in der Schweiz. Ob es den Schweizern dank der vielen Spitalbetten besser geht, will trotz der vielen Forschungsgelder niemand untersuchen. [Während der grössten Corona-Welle erhöhten Schweizer Spitäler die Zahl der Intensivbetten um 40 Prozent, Schweden um 100 Prozent. In beiden Ländern kam es zu Personalengpässen.]
   
   
4. Für Medikamente müssen die Krankenkassen in keinem Land Europas so viel Geld ausgeben wie in der Schweiz – trotz aller Erfolgsmeldungen zu Einsparungen von Gesundheitsminister Alain Berset. Die Krankenkassen werden gezwungen, auch viele unwirtschaftliche und unzweckmässige Medikamente zu vergüten.
   
   
5. Zusammenfassend: Schweizerinnen und Schweizer bekommen mehr Medikamente verabreicht, liegen häufiger und länger in Spitälern und werden dort häufiger operiert als in Holland, Dänemark, Schweden und Norwegen. Gesundheitlich geht es ihnen deshalb nicht besser: In Schweizer Spitälern erleiden nach Schätzung des BAG jährlich über 120’000 Patienten und PatientInnen infolge von falschen oder verspäteten Diagnosen, Infektionen, Behandlungsfehlern oder unzweckmässiger Medikation einen gesundheitlichen Schaden, müssen nochmals operiert oder nachbehandelt werden – mit allen Kostenfolgen. Die Hälfte dieser Schäden wäre laut BAG vermeidbar.

Behörden schützen die Profiteure

Statt die Öffentlichkeit für all dies zu sensibilisieren und Remedur vorzuschlagen, sorgen Spitäler, Ärzteorganisationen, Apotheker und Pharmakonzerne mit viel Lobby-Arbeit dafür, dass sie ja keinen Anteil an den 35 Milliarden Franken verlieren, die es mit den Leistungen der Grundversicherung jedes Jahr zu verdienen gibt, Tendenz steigend.

Die Behörden machen die Vernebelungstaktik der Lobbys weitgehend mit. So begründen Bundesrat Alain Berset und das Bundesamt für Gesundheit BAG die ständig steigenden Kosten und Prämien gleich wie die Lobbys immer wieder «mit der Alterung der Gesellschaft, dem medizinisch-technischen Fortschritt und dem Mengenwachstum».

Diese Formulierung streut erheblich Sand in die Augen der Öffentlichkeit: 

• «Alterung der Bevölkerung» oder «demografischer Wandel»: 
  Das tönt auf Anhieb plausibel und soll zeigen, dass gegen die Kostensteigerung nichts zu machen ist. Doch Statistiker sind sich weitgehend einig, dass der steigende Anteil Älterer an der Bevölkerung nur einen Fünftel der Kostensteigerung verursacht (siehe: «Gesundheitskosten: Die Alten als faule Ausrede»). Unter dem Titel «Der Faktor Alter beeinflusst die Höhe der Kosten – nicht aber das Wachstum der Kosten» kam Santésuisse in einer Datenauswertung zum Schluss, dass die von 2012 bis 2019 angefallenen Mehrkosten nur zu 22 Prozent auf die Alterung der Gesellschaft zurückzuführen ist. Eine weitere Auswertung der Statistik des Risikoausgleichs kam auf einen Anteil von 20 Prozent des Kostenwachstum wegen der Alterung der Bevölkerung.
  
  
• «Medizinisch-technischer Fortschritt»: 
  Diesen gibt es und die meisten sind damit einverstanden, den Preis dafür zu zahlen. Einige Fortschritte führen auch zu tieferen Preisen, beispielsweise bei Operationen wie dem grauen Star oder bei Laboruntersuchungen. Eigentliche Kostentreiber sind allerdings die immer häufigeren unzweckmässigen Überbehandlungen sowie die extrem teuren Behandlungen in den letzten Lebenswochen, die häufig durchgeführt werden, auch wenn sie lediglich das Leiden verlängern.
  
  
• «Mengenwachstum»: 
  Dieser an dritter Stelle genannte Grund für die Kostensteigerung sollte an erster Stelle kommen und im Klartext als «Überbehandlungen» bezeichnet werden (siehe oben).
  (Korrektur: Hier muss es heissen: Die Steigerung der Kosten und Prämien ist nur zu einem kleineren Teil auf Mengenausweitung zurückzuführen. Die Menschen in der Schweiz werden heute zwar noch häufiger operiert und schlucken noch mehr Medikamente als vor zehn Jahren, aber doch nicht so viel häufiger. Die Überbehandlungen (Behandlungen ohne Nutzen, nur mit Risiken für die Patienten), gibt es bei uns wegen falscher finanzieller Anreize schon lange. Sie sind ein wesentlicher Grund, dass Kosten und Prämien in der Schweiz (und in Deutschland) viel höher sind als in Skandinavien oder in Holland.
  

Falsche finanzielle Anreize in den Spitälern

Die Behörden warnen heute nicht genügend vor den vielen Überbehandlungen ohne Nutzen, die den Betroffenen nur Nebenwirkungen und Risiken überlassen und zudem unnötige Kosten verursachen. Noch immer gibt es Chirurgen in Schweizer Spitälern, die einen Bonus erhalten, wenn sie häufiger operieren. Diese «leistungsabhängigen Prämien» können bis zu einem Viertel des Lohnes einiger Chefärzte ausmachen. Solche «finanziellen Anreize medizinisch unnötiger Untersuchungen oder Operationen» sind laut FMH in Deutschland verboten. Warum nicht in der Schweiz?
Die Folge solcher falscher finanzieller Anreize sind unzweckmässige Operationen – welche Chirurgen an ihren Verwandten und Freunden nie durchführen würden –, unnötige Untersuchungen mit Herzkathetern, Röntgenbildern, Computertomographien, Blutentnahmen und so fort. 
Mit anderen Anreizen und Entschädigungsformen könnten die kantonalen und eidgenössischen Behörden dafür sorgen, dass die Schweizerinnen und Schweizer nicht mehr häufiger und länger im Spital liegen müssen als die Holländer, Norwegerinnen oder Schweden. 

Falsche finanzielle Anreize für Ärztinnen und Ärzte

Das bei uns übliche Honorieren der Praxisärzte für jede Einzelleistung ist ein absurder Anreiz: Mit jeder Einzelleistung erhöhen Ärzte ihr Einkommen – je mehr und länger die Patienten krank sind und sich behandeln lassen, desto mehr verdienen Arztpraxen. Ein Urologe, Pneumologe, oder Dermatologe, dem es gelingt, seine Patienten schneller gesund zu bekommen als andere, wird mit einem geringeren Einkommen bestraft. Weil Ärzte und Spitäler finanzielle Anreize haben, ihre Behandlungen mengenmässig auszudehnen, wird es nach der Lesart von Ärztegesellschaften, Gesundheitsdirektoren und vielen Politikern, die mit der Gesundheitsindustrie verbandelt sind, bei uns immer einen «Ärztemangel» geben. 

In Holland und den meisten andern Ländern Europas sind die Ärzte im Monatslohn angestellt oder pro Kopf der behandelten Patientinnen und Patienten pauschal bezahlt. Sie können ihr Einkommen nicht mit Überbehandlungen aufbessern.

Kranke möchten möglichst bald gesund werden

Alle Menschen möchten, dass sie möglichst rasch gesund oder ihre chronischen Kankheiten nicht schlimmer werden. Was sie sicher nicht wollen, ist eine maximale Versorgung im Sinne überflüssiger Behandlungen. Doch zu viele Anbieter von Gesundheitsleistungen möchten an Kranken mehr verdienen, als nötig ist.

Die Kassen müssen alle Rechnungen begleichen

An den übermässig steigenden Prämien der Grundversicherung sind die Kassen am wenigsten schuld. Denn in der obligatorischen sozialen Grundversicherung funktionieren die Krankenkassen lediglich als Zahlstellen. Sie sind gesetzlich verpflichtet, zu fixen Preisen sämtliche Grundversicherungs-Leistungen ohne Ausnahme zu vergüten, welche Ärzte oder Spitäler in Rechnung stellen. Nimmt die Menge der erbrachten Leistungen zu oder erhöhen sich die Preise, dann steigen auch die Prämien. Die Kassen haben darauf praktisch keinen Einfluss. Aus den Prämieneinnahmen der Grundversicherung dürfen sie keinen einzigen Franken Gewinn abschöpfen. Gewinne dürfen sie nur mit den freiwilligen Zusatzversicherungen erzielen.

«Alle müssen noch mehr tun»: ein frommer Spruch

Um das Kostenwachstum zu dämpfen, wiederholt Bundesrat Alain Berset gerne, seien alle Akteure gefordert: Ärzte, Spitäler, Pharma-Unternehmen und auch die Patientinnen und Patienten: «Alle müssen noch mehr tun.» Doch konkrete, einschneidende Vorschläge lassen seit Jahrzehnten auf sich warten. 

Berset und das Bundesamt für Gesundheit sollten der Öffentlichkeit reinen Wein einschenken: Wirksame Massnahmen, welche für Spitäler, Ärzte, Pharmaindustrie, Prothesenhersteller und Apotheken weniger Einnahmen bedeuten würden, haben im Parlament keine Chance. Deren Lobbys sind viel zu stark. 

Im Klartext: Diese mächtigen Lobbys haben Regierung und Parlament seit langem in Geiselhaft genommen.

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Dieser Beitrag ist die aktualisierte Fassung einer Analyse vom September 2016 des gleichen Verfassers.