Macht krank: Europa-Rekord bei Medi-Preisen

«Wir haben zur Kostendämpfung bei den Medikamenten viel getan», brüstete sich Gesundheitsminister Alain Berset am 19. Juni 1016 in der «NZZ am Sonntag.» Das Resultat ist ernüchternd: Die Kassen, und mit ihnen die Prämienzahlenden, werden in der Schweiz mit europäischen Rekordpreisen geschröpft. Fast monatlich kommen extrem teure Arzneimittel für seltene Krankheiten, MS-Betroffene oder hoffnungslos Krebskranke dazu.
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In Kürze:

1. In keinem Land Europas müssen die Krankenkassen für Medikamente so viel zahlen wie in der Schweiz.
2. Die Krankenkassen werden gezwungen, auch viele unwirtschaftliche und unzweckmässige Medikamente zu vergüten.
3. Die Kassen und Prämienzahlenden haben kein Beschwerderecht und können sich deshalb nicht wehren.

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Unangenehme Wahrheiten werden vernebelt

Für den Cholesterinsenker Sortis müssen Krankenkassen in der Schweiz fünfmal mehr zahlen als die Kassen in Deutschland. Die Kassenpreise von weit verbreiteten Nachahmerprodukten sind in der Schweiz zehnmal höher als in den Niederlanden:

Vergleich des Preisüberwachers vom Oktober 2015 (Bild SRF)
Ein Vergleich der Kosten sämtlicher von den Kassen bezahlten Medikamente zeigt, dass die Prämienzahlenden bei uns nichts zu lachen haben. Denn

• pro Kopf müssen die Kassen rund 50 Prozent mehr für Medikamente ausgeben als die holländischen und etwa 25 Prozent mehr als die deutschen;
• in keinem andern Land Europas verschlingen Medikamente mit 23 Prozent einen so hohen Anteil an den Ausgaben der Grundversicherung.

Um diese unangenehmen Wahrheiten zu vernebeln, greifen die Pharmaindustrie und das Bundesamt für Gesundheit BAG zu zwei Tricks: Erstens vergleichen sie die Fabrik-Listenpreise der verschiedenen Länder miteinander anstatt die Preise, welche die Kassen effektiv zu bezahlen haben. Zweitens kippen sie die Medikamente, welche die Spitäler brauchen, schlicht aus der Statistik.

Das Gebot Wirtschaftlichkeit ausgehebelt

Das Gesetz schreibt zwar vor, dass kassenpflichtige Medikamente «wirtschaftlich» und «zweckmässig» sein müssen. «Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen», präzisierte das Bundesgericht gleich mehrfach (z.B: BGE 9C_334/2010 vom 23.11.2010). Doch Bundesrat und Parlament haben diesen höchstrichterlichen Grundsatz systematisch ausgehebelt.

Krass wirkt sich dies aus, wenn es nach abgelaufener Patentfrist von Originalmedikamenten austauschbare Nachahmerprodukte gibt, Generika genannt. Mit Ausnahme von wenigen medizinisch begründeten Fällen – falls bestimmte Zusatzstoffe nicht vertragen werden – dürfte die Grundversicherung gemäss Vorgabe der «Wirtschaftlichkeit» nur die Preise der günstigeren Generika vergüten.
Doch der Bundesrat, der die Verordnungen zum Gesetz erlässt, setzt das Gebot der Wirtschaftlichkeit nicht durch. Er verknurrt die Kassen dazu, auch die unwirtschaftlichen Originalpräparate zu zahlen, selbst wenn kein medizinischer Grund für deren Verschreibung vorliegt.
Das BAG gewährt Ärzten und Apotheken sogar einen finanziellen Anreiz, wenn diese die teureren Originale abgeben. Beispiel: Bei einer Packung Sortis lockt eine Marge von über 30 Franken, beim austauschbaren Generikum Atorvastatin Actavis nur eine von 23 Franken.
Millionen für null Nutzen
Das BAG treibt es auf die Spitze, indem es die Kassen zwingt, sogar unter völlig identischen Medikamenten auch die teureren voll zu zahlen. Beispiel: Nexium Mups gegen Sodbrennen und Übelkeit ist 72 Prozent teurer als das identische Esomep Mups (98 Stück à 20 mg, beide von Astra-Zeneca mit gleichen Wirk- und Zusatzstoffen). Müssten die Kassen nur den Preis von Esomep Mups vergüten, könnten sie jedes Jahr einige Millionen sparen. Fast 400 solche völlig identische Medikamentenpaare listet Swissmedic unter der Bezeichnung «Co-Marketing» auf.
Die teureren «bestraft» zwar das BAG häufig mit einem Selbstbehalt von 20 statt der üblichen 10 Prozent. Doch viele Ärzte und Apotheken versuchen trotzdem, die teureren abzugeben, mit denen sie eine höhere absolute Marge kassieren können.
Vergeblich und schon lange fordern Konsumentenorganisationen, der Preisüberwacher und auch der Verband der Generika-Hersteller «Intergenerika» , dass das BAG damit aufhört, unter austauschbaren Medikamenten das Verkaufen der teureren mit höheren Margen zu fördern.
All diesem Treiben müssen die Krankenkassen, Prämienzahlenden und Konsumentenorganisationen tatenlos zusehen, weil ihnen der Gesetzgeber das Beschwerderecht verweigert. Einzig Pharmafirmen können die betroffenen Verfügungen des BAG anfechten.

Regelungswut bei den Margen
Ein weiterer Grund für die rekordhohen Kosten sind überhöhte Margen zwischen den Fabrikpreisen und den Publikumspreisen. Eine Übersicht der Santésuisse zeigt, dass die Margen in der Schweiz – sogar kaufkraftbereinigt – über 60 Prozent höher sind als in Holland und mehr als doppelt so hoch wie in Dänemark oder England.
Anstatt die Ladenpreise festzulegen wie bis 2001 und den Vertrieb dem freien Wettbewerb zu überlassen, bestimmt das BAG die Preise ab Fabrik und regelt den Vertrieb und die Margen bis zur Apotheke oder zum Arzt in einer komplizierten, mehrmals angepassten Verordnung. Parlamentarier, die gerne nach Deregulierung rufen, stören sich an dieser Regelungswut offensichtlich nicht. Das Verteilen von Pfründen hat Vorrang.

Verstösse gegen das Gebot Zweckmässigkeit
Für viele Krankheiten gibt es mehrere Medikamente, die etwa gleich teuer sind. Allerdings haben die einen ein besseres Nutzen-Schaden-Verhältnis als andere und sind daher zweckmässiger. Es geht um schnellere Heilung, längeres Überleben, bessere physische Fähigkeiten oder mehr Lebensqualität. Das gesetzliche Gebot der «Zweckmässigkeit» müsste dazu führen, dass die Kassen nur die besseren vergüten müssen – ausser ein Arzt verschreibe im individuellen Fall aus medizinischen Gründen ein anderes.
Doch wiederum weit gefehlt: Die Behörden verpflichten die Kassen, auch viele unzweckmässige Arzneimittel zu vergüten. Über ein Viertel der kassenpflichtigen Medikamente stammen aus einer Zeit, als deren Zweckmässigkeit noch nicht nachgewiesen sein musste und unterdessen nie wissenschaftlich nachgeprüft wurde.
Seit 1996 schreibt das Gesetz dem BAG zwar vor, die Zweckmässigkeit eines Medikaments «periodisch zu überprüfen». Eine Verordnung dazu präzisiert sogar, dass ein Medikament aus der Liste «gestrichen» werden muss, wenn es «nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt» (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit). Trotzdem hat das BAG noch nie auch nur ein einziges Medikament von sich aus gestrichen.
Ein Grund ist wohl, dass das – im Vergleich zu den Pharmafirmen – juristisch schwach besetzte BAG Auseinandersetzungen bis vor Bundesgericht scheut, falls eine betroffene Pharmafirma droht, das Streichen eines Medikaments mit einer Verwaltungsbeschwerde anzufechten. Von den Prämienzahlenden und den Kassen hingegen hat das BAG nichts zu befürchten. Diese haben hilflos zu akzeptieren, dass sie unzweckmässig gewordene Medikamente weiterhin zahlen müssen. «Unzweckmässig» seien rund dreissig Prozent aller kassenpflichtigen Medikamente, schätzte der ehemalige BAG-Vizedirektor und frühere FMH-Präsident Hans Heinrich Brunner.
Hohe Preise für Aktionäre, nicht für Forschung

Das neue Roche-Medikament Esbriet kann die tückische «idiopathische Lungenfibrose» nicht heilen und laut der US-Behörde FDA nicht einmal die Mortalität verringern. Trotzdem wird Esbriet die Kassen pro Patient und Jahr rund 40’000 Franken kosten. Roche ist überzeugt, mit Esbriet in Europa und den USA jedes Jahr fast 10 Milliarden Franken einzunehmen.
Die kleine Biotech-Firma «Intermune» hatte Esbriet als einziges Medikament entwickelt – mit relativ bescheidenem Aufwand. Im Jahr 2014 kaufte Roche diese US-Firma, und damit das Medikament, für 8,3 Milliarden Dollar. Dieser Preis entsprach dem 63-fachen des Intermune-Umsatzes. Die Intermune-Aktionäre konnten zusammen Milliardengewinne kassieren.
Den Phantasiepreis für Intermune konnte Roche nur zahlen, weil der Konzern sich sicher fühlte, den Preis von 40’000 bis 50’000 Franken pro Behandlungsjahr überall durchsetzen zu können – mit dem Argument von Forschungs- und Entwicklungskosten.
Falls nationale Behörden wegen des hohen Preises eine Kassenpflicht ablehnen, kann Roche erpresserisch eine Kampagne lancieren und mit einer «Zweiklassenmedizin» drohen, weil sich nur noch Zusatz- oder Privatversicherte das Medikament leisten könnten, während Allgemeinversicherte, die an Lungenfibrose erkrankt sind, früher in den Tod geschickt würden. Vor solchen Kampagnen haben Politiker und Behörden Angst.

Vor bahnbrechenden Kosten
Neue Arzneien preisen Pharmakonzerne als «bahnbrechende Innovationen» an und drücken horrende Preise durch. Doch häufig ist die Wirkung nur im Vergleich mit Placebo nachgewiesen, nicht aber mit der bisherigen Standard-Behandlung.
Am lukrativsten sind Arzneien für seltene Krankheiten*, deren Zweckmässigkeit die Pharmafirmen nur rudimentär nachweisen müssen (weil der Nachweis schwieriger zu erbringen ist), sowie Medikamente zur Lebensverlängerung von unheilbar Krebserkrankten.
Medikamente, die nach Ende der Chemotherapie im letzten Stadium einer Krebserkrankung zum Einsatz kommen, bremsen das Wachstums des Tumors (angesichts von starken Nebenwirkungen mit oder ohne bessere Lebensqualität) und verzögern manchmal den Tod um wenige Wochen oder Monate.
Um die Kosten von bis zu 150’000 Franken pro Patient und Jahr zu verteidigen, halten es Pharmaexponenten für «denkbar» , nur von denjenigen Patienten zu kassieren, bei denen das Medikament wirkt (Pay for Performance). Das tönt gut, doch häufig werden Erfolg und Misserfolg schwer oder nur mit langwierigen Streitereien nachzuweisen sein. Für bestimmte Therapien will die Pharma Tests entwickeln, deren Resultate zeigen sollen, bei welchen Patienten ein Medikament ansprechen wird. Diese Tests werden wiederum viel kosten, und deren Treffsicherheit bleibt abzuklären.
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*Orphan Drugs für «seltene Krankheiten»: Wenn ≤5 Patienten pro Jahr und pro 10’000 Einwohner betroffen sind.
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Siehe

• DOSSIER: Die Politik der Pharmakonzerne
• Teure Medikamente für prallvolle Aktionärstaschen