«Wer schweigt, kriegt auch ein bisschen vom Kuchen»

Gleich drei fehlbare Chefärzte am Zürcher Universitätsspital sorgen für Schlagzeilen: Der Direktor der Gynäkologie, Daniel Fink, liess sich für Operationen an Privatpatientinnen eintragen und bezahlen, obwohl er nicht vor Ort war. Der Chefarzt der Herzchirurgie, Francesco Maisano, weil er wissenschaftliche Publikationen geschönt, nicht zugelassene Implantate eingesetzt und erst noch im Solde von Firmen stand, die Implantate herstellen. Und der Direktor der Kieferchirurgie, Martin Rücker, weil er die Weiterbildung von Assistenzärzten fingiert und sich Patienten in die eigene Praxis überwiesen hat. Diese Vorfälle werfen ein schiefes Licht auf die Ärzteschaft. Natalie Urwyler, Anästhesistin und Leitende Ärztin am Spital Wallis CHVS und Trägerin des Prix Courage 2018 hat Erfahrung mit Machtstrukturen: Sie wurde als aufstrebende Ärztin und Forscherin vom Inselspital Bern entlassen. Ihre Klage auf Diskriminierung des Geschlechts wurde vom Gericht gutgeheissen und das Inselspital verurteilt.

Die Zürcher Gesundheitsdirektorin, Natalie Rickli, ortet ein Problem mit der Kultur in verschiedenen Kliniken am Universitätsspital. Was ist das Problem an der «Kultur» in der Spitzenmedizin?
Natalie Urwyler: Die Strukturen in Spitälern verhindern eine effiziente und effektive Kontrolle. Das schafft Gelegenheiten – und die sind offenbar oft verführerisch. Auch herrscht oft eine sehr hierarchische Kultur: Was der Chef sagt, wird gemacht. Ich finde es gut, dass Regierungsrätin Rickli da nun durchgreifen will.

Ein Herzchirurg entwickelt Implantate, setzt sie selber ein, ist an den Firmen beteiligt und macht auch gleich noch die wissenschaftlichen Arbeiten dazu. Wie kann es sein, dass da niemand eingreift?
Urwyler: Das ist ein Systemproblem. Wie ich schmerzlich lernen musste, ist Wissenschaft nicht primär da, um «Wissen zu schaffen», sondern um mehr Macht und Geld zu erlangen. Das müssen wir in Zukunft besser organisieren. Die Problematik zeigt sich jetzt sehr deutlich in Bezug auf einen Impfstoff gegen eine Infektion mit SARS-CoV-2.

In einem weiteren Fall wurde die Ausbildung manipuliert, Stages auf der Anästhesie wurden nicht gemacht, aber offenbar bestätigt. Da war noch eine zweite Klinik beteiligt – wieso reagiert da niemand?
Urwyler: Unglaublich! Es ist schade, denn die FMH/SWIF hat sich bei der Definition der Weiterbildungspfade etwas überlegt. Der nicht absolvierte Ausbildungsteil fehlt dem Arzt, der Ärztin später.

Beim dritten Fall kassierte der Klinikdirektor Honorare, obwohl er überhaupt nicht vor Ort war. Auch hier – wieso reagieren Kolleginnen und Kollegen nicht?
Urwyler: Auch das ist ein Systemproblem. Häufig besteht eine Günstlingswirtschaft, wer schweigt, kriegt auch ein bisschen vom Kuchen. Wer es wagt zu hinterfragen, wird entlassen.

Ärzte und Ärztinnen sind doch Berufsleute mit den höchsten Qualifikationen, die lassen sich doch nicht einfach befehlen.
Urwyler: Der Weg an die Spitze ist hart und viele Klinikdirektoren sehen sich halt immer noch als Halbgötter in Weiss. Das geben sie den Kolleginnen und Kollegen auch zu spüren. Zudem gibt es massive finanzielle Fehlanreize, die diese Kultur verfestigen.

Sie meinen die Privathonorare.
Urwyler: Ja. Es handelt sich dabei um grosse Summen. Sie fliessen in einen sogenannten Pool und werden dann verteilt. Es entsteht eine Günstlingswirtschaft, ein Systemproblem. Ich habe nichts dagegen, dass jemand, der viel arbeitet auch mehr verdient. Aber es darf nicht sein, dass, wie im Fall des Gynäkologen am Unispital Zürich, der Honorarberechtigte gar nicht am Operationstisch steht und trotzdem das Privathonorar kassiert. Es darf nicht sein, dass man für eine nicht erbrachte Leistung Honorar bezieht. Es besteht eine Dokumentationspflicht in der Medizin, es kann immer festgestellt werden, wer eine Leistung erbracht hat. Der oder die Leistungserbringerin haben dann Anrecht auf das Honorar.

Einige Spitäler haben bereits Höchstbeträge an Honoraren eingeführt. Auch die Zürcher Gesundheitsdirektorin und die Akademie Menschenmedizin fordert, die variablen Lohnbestandteile abzuschaffen. Ist das die Lösung?
Urwyler: Ich teile die Meinung von Frau Rickli: festen Lohn erhöhen, variablen Bestandteil verkleinern. Zudem möchte ich erwähnen, dass der Lohn eines Chefarztes, einer Chefärztin im Spital Wallis auf eine Höchstgrenze von 300’000 Franken beschränkt ist. Auch damit sind wir ein gutes Spital mit ausgewiesenen Fachleuten.

Was auffällt: Gemäss der Ärztestatistik der FMH beträgt in den chirurgischen Fachgebieten der Männeranteil über 80 Prozent, also dort, wo viel Geld verdient werden kann. Im Gegensatz dazu gibt es seit Jahren mehr Frauen, die das Medizinstudium machen. Wieso hat es so wenige Frauen in der Chirurgie?
Urwyler: Das ist eine klassische gläserne Decke. Männer ziehen ihr Ebenbild nach: Männer. Männer haben eine grössere Hemmschwelle, Frauen auszubilden. Diese könnten ja schwanger werden und als Mütter sind sie dann noch gut genug, um Nachtdienste abzudecken und den Haushalt zu machen. Vereinzelt sehe ich nun aber auch chirurgische Chefärzte, die ihre Ausbildungsstellen aufgrund der Fachkompetenz vergeben. Da hat es dann sehr schnell viele Chirurginnen. Es gibt Licht am Ende des Tunnels.

Von den rund 38’000 Ärztinnen und Ärzten in der Schweiz kommen 37 Prozent aus dem Ausland oder haben ein ausländisches Diplom. In den Spitälern beträgt der Anteil Ärzte aus dem Ausland 40 Prozent. Das zeigt, dass wir zu wenig Ärzte für die einzelnen Fachrichtungen haben.
Urwyler: Überhaupt nicht: Es gibt genügend Ärzte und Ärztinnen in der Schweiz. Ich habe viele Kolleginnen, die aus der Medizin ausgestiegen sind, weil ihnen unüberwindbare Hürden in den Weg gestellt wurden. Es darf heute nicht mehr sein, dass eine zweite Person zu hundert Prozent zur Verfügung stehen muss, um die sozialen Verpflichtungen eines Arztes, einer Ärztin zu übernehmen. Diese Arbeitskraft fehlt dann der Wirtschaft und es entsteht ein Fachkräftemangel. Das können wir uns heute nicht mehr leisten. Es braucht eine Organisation, Strukturen, die berechenbare Arbeitszeiten ermöglichen. Einmal ein leeres Operationsprogramm, einmal ein überfülltes – das ist zu teuer. Das ist mit straffer Organisation ausgeglichen zu verteilen. So würden auch beim Pflegepersonal nicht ständig Überzeiten und damit verbundene Frustration entstehen.

Bei Operationen ist es nicht möglich, alles zu planen – das setzt eine Bereitschaft für Mehrleistung voraus.
Urwyler: Das ist absolut klar. In der Akutmedizin kann es immer unvorhergesehene Ereignisse geben. In einem gut funktionierenden Team ist das immer organisierbar. Der operative Alltag ist aber plan- und berechenbar. Es gibt nicht jeden Tag drei zusätzliche unvorhergesehene schwere Unfälle. Das Problem ist eher, dass oft so geplant wird, dass bereits im Voraus klar ist, dass die zur Verfügung stehenden Arbeitskräfte nicht ausreichen.

Sie selber gewannen einen Prozess gegen das Berner Inselspital wegen Diskriminierung. Noch ist aber ein Teil ihrer Beschwerde offen, dabei geht es um Poolgelder der Klinik für Anästhesie, bei denen Sie ebenfalls eine Diskriminierung nach Geschlecht monieren. Wie weit ist das Gerichtsverfahren?
Urwyler: Das Gerichtsverfahren ist seit mehreren Jahren am Laufen. Die Insel tut sich sehr schwer, ihre Bücher offen zu legen, damit überprüft werden kann, ob die Gelder rechtskonform verteilt wurden oder nicht.

Weshalb kämpfen Sie überhaupt noch um Poolgelder, wenn Sie doch selber finden, man sollte sie abschaffen?
Urwyler: Freie Ärztewahl möchte ich nicht abschaffen, das Gesundheitswesen ist ein Markt, wenn auch kein freier. Jeder muss Zugang haben zu Grundleistungen. Wenn ich nun aber mein Kreuzband durch einen bestimmten Arzt operieren lassen möchte und privat versichert bin, so soll das möglich sein. Ich bin aber der Meinung, dass der Arzt, der dieses Honorar bezieht, auch die Leistung dafür erbracht haben muss. Folgen wir dem System so, dann kann es nicht mehr zu so grossen Lohndifferenzen kommen, der Honorarbezüger könnte dann nicht mehr drei Patienten gleichzeitig operieren.