«Harm reduction» – keine wirksame Strategie zur Tabakbekämpfung

Red. Der Arzt Rainer M. Kaelin war Vizepräsident der Lungenliga Schweiz und ist Vizepräsident von Oxyromandie, einem Verein, der sich für den Schutz der Nichtraucher und für Werbeverbote für Tabakprodukte einsetzt, wie sie die WHO-Rahmenkonvention vorsieht.

Am 12. und 13. August berät sich die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerats (SGK-SR) zum Tabakproduktegesetz (TabPG). Ein Gesetz, das – nicht zuletzt wegen den geplanten Regelungen über alternative Tabakprodukte – kontrovers diskutiert wird. Tabakindustrie und -Gegner wollen den Gesetzestext in ihrem Sinne formulieren: wirtschaftliche Interessen kontra Öffentliche Gesundheit.

Kürzlich musste die Tabakindustrie einen Rückschlag einstecken. Nach Druck von Medien, Politikern und Gesundheitsexperten erteilte Aussenminister Ignazio Cassis dem Tabakkonzern «Philip Morris» eine Absage. Der Zigaretten-Hersteller wollte sich als Sponsor mit rund 1,8 Millionen Franken am Schweizer Pavillon auf der Expo 2020 beteiligen. Schliesslich ruderte Cassis zurück, da er befürchte, «dass durch die umstrittene Partnerschaft das übergeordnete Ziel des Schweizer Auftritts, nämlich die Vermittlung der Stärken und eines positiven Images der Schweiz, in Frage gestellt werden könnte.»

Wie stark die Tabakindustrie und die Schweizer Politik aber verbandelt sind, zeigte die «Republik» in einem Text, der beschreibt, wie das EDA im Interesse von Philip Morris in Moldawien intervenierte.

Nun intervenieren aber auch Gesundheitsexperten, sie stellen die Stossrichtung des TabPG in Frage. Sie kritisieren die Strategie der Schadensminderung (harm reduktion), die in den Vordergrund geschoben wird, wie wenn sie eine anerkannte Strategie der öffentlichen Gesundheit wäre, wobei der Aspekt der Verbreitung der Nikotinsucht ignoriert wird.

Was ist mit Schadensminderung bei der Tabakkontrolle gemeint?
Die Strategie zur Schadensminderung besteht in der Empfehlung, Raucher/innen sollen alternative Nikotinprodukte (E-Zigaretten, erhitzte Tabakprodukte, orale Formen usw.) anstelle von herkömmlichen Tabakzigaretten gebrauchen. Dadurch werde ein sehr schädliches Produkt durch ein vermutlich weniger schädliches Produkt ersetzt. Das Konzept erscheint für Raucher, Mediziner und Politiker attraktiv. Die Problematik ist jedoch komplex.

Während Opioid-Substitutionstherapien durch Methadon nur an Süchtige und sehr gefährdete Personen von einem Arzt verschrieben und abgegeben werden, sind die Alternativen zum Rauchen Massenprodukte. In den meisten Ländern sind E-Zigaretten und erhitzte Tabakprodukte für die allgemeine Bevölkerung leicht zugänglich, auch für diejenigen, die noch nie von Nikotin abhängig waren. Während schätzungsweise nur 0,4 Prozent der Erwachsenen in der EU risikoreiche Opioide einnehmen, ist fast jeder vierte Erwachsene Europäer Raucher.

Sieben Argumente gegen die Schadensminderung
Ein Positionspapier der «European Respiratory Society» ERS stellt nun sieben Argumente vor, warum «harm reduction» keine Strategie zur Bekämpfung der Tabakepidemie sein kann:

1. Die Strategie zur Verringerung des Tabakschadens basiert auf der Annahme, dass Raucher nicht mit dem Rauchen aufhören können oder wollen.
Die Mehrheit der Raucher will aber mit dem Rauchen aufhören. So zeigte eine europäische Studie, dass nur zehn Prozent der Raucher definitiv nicht aufhören wollten. Weltweit haben Millionen von Menschen mit dem Rauchen aufgehört, ohne Nikotinersatztherapien oder Medikamente benutzt zu haben. Das Hauptziel bei der Tabakabhängigkeit besteht darin, die Raucher/innen für den Rauchstopp zu motivieren und zu unterstützen. Ziel ist Rückfallprävention, um langfristige Abstinenz zu erreichen. Alternative Nikotinprodukte, inklusive E-Zigaretten und erhitzte Tabakprodukte führen zum Fortbestehen der Nikotinabhängigkeit.

2. Die «harm reduction» Strategie basiert auf der nicht dokumentierten Annahme, dass alternative Nikotinprodukte wie E-Zigaretten als Hilfe zur Raucherentwöhnung sehr effektiv sind.
Bisher gibt es dazu nur sehr wenige randomisierte Studien, die eine geringe und kaum nachhaltige Wirksamkeit zeigen. E-Zigaretten sind in einem klinischen Umfeld in Verbindung mit wiederholter Beratung wirksam. Doch weniger als 5 Prozent der Raucher in Grossbritannien und etwa 1 Prozent der Raucher in Dänemark nutzen die nationalen kostenlosen Raucherstopp-Programme, obwohl diese in diesen Ländern gut entwickelt sind.

In vielen Teilen der Welt ist die professionelle Beratung kaum verbreitet, was darauf hindeutet, dass E-Zigaretten keine oder negative Auswirkungen auf die Raucherentwöhnung haben. Denn es gibt keine Beweise, dass E-Zigaretten oder orale Tabakformen ausserhalb begleitender Beratung wirksame Mittel zur Raucherentwöhnung sind. In einer realen Umgebung scheint der Gebrauch stattdessen die Raucherentwöhnung zu untergraben. Die Hersteller von «Juul » und «IQOS» haben dazu selber erklärt, dass ihre Produkte nicht für den Rauchstopp bestimmt sind.

3. Die «harm reduction» Strategie basiert auf der Annahme, dass Raucher herkömmliche Tabakzigaretten durch alternative Nikotinabgabeprodukte wie E-Zigaretten ersetzen
Eine Mehrheit der E-Zigarettennutzer (ca. 60-80%) raucht aber weiterhin (dual users), wenn auch weniger. Viele Raucher benutzen E-Zigaretten oder erhitzte Tabakprodukte als Ergänzung zum herkömmlichen Tabakkonsum und nicht als Alternative zum Rauchen. Daher wird es für die Mehrheit der Raucher kaum einen gesundheitlichen Nutzen geben; für einige könnte es sogar ein erhöhtes Risiko für Schäden geben. Bisher gibt es nur wenige Studien, die die gesundheitlichen Auswirkungen des dualen Gebrauchs von E- und konventionellen Zigaretten untersucht haben.

4. Die «harm reduction» Strategie basiert auf der nicht dokumentierten Annahme, dass alternative Nikotinverabreichungsprodukte harmlos sind.
Herkömmliche Zigaretten haben unbestritten verheerende gesundheitliche Folgen. Daher werden alle Produkte, mit denen sie verglichen werden, weniger schädlich sein. Weniger schädlich ist jedoch nicht harmlos. Die Verwendung von E-Zigaretten anstelle von herkömmlichen Zigaretten wird möglicherweise die Schadstoff-Exposition verringern, aber diese Verringerung der Exposition führt nicht zu messbar weniger Schaden beim Menschen. Die Evidenz belegt, dass niedrige Exposition herkömmlichen Tabakrauchs (d.h. einige Zigaretten pro Tag oder gelegentlicher Gebrauch) ischämische Herzkrankheit verursacht. Denn die Dosis-Wirkungsbeziehung ist nicht linear und das Restrisiko von nur fünf Zigaretten pro Tag beträgt etwa 50 Prozent. Die Verringerung der rauchbedingten Gesundheitsrisiken erfordert einen vollständigen Rauchstopp, wobei das mit vergangenem Rauchen verursachte Restrisiko dann langsam abnimmt.

Es gibt keinen sicheren Gebrauch von Tabak. Gemäss aktuellem Wissensstand enthält der Dampf von E-Zigaretten bzw. das Aerosol von erhitzen Tabakprodukten zwar weniger toxische und krebserregende Schadstoffe im Vergleich zum herkömmlichen Tabakrauch, aber E-Zigaretten und erhitzte Tabakprodukte können deshalb nicht als bedenkenlos bewertet werden. Insbesondere fehlen bisher systematische toxikologische Daten zu allen Substanzen, die mittels eines mit Propylenglykol oder Glyzerin erhitzten Nebels inhaliert werden.

5. Alternative Tabakprodukte wirken sich negativ auf die öffentliche Gesundheit aus
Die Strategie zur Schadensminderung konzentriert sich ausschließlich auf Raucher, die aber nicht die Mehrheit der Bevölkerung darstellen. Die Verbreitung alternativer Nikotinabgabeprodukte in der Nichtrauchermehrheit der Bevölkerung (d.h. die Nichtraucher und Ex-Raucher), müssen ebenso berücksichtigt werden wie das Risiko einer Re-Normalisierung des Rauchens in der Gesellschaft.

Auch wenn die langfristigen Auswirkungen alternativer Nikotinverabreichungs-produkte auf die Gesundheit der Bevölkerung schwer vorherzusagen sind, kann Werbung dafür negative Auswirkungen auf die Gesellschaft haben. So hat zum Beispiel in Australien ein Viertel der jungen E-Zigaretten-Nutzer noch nie geraucht und eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte, dass Jugendliche, die E-Zigaretten «dampfen», ein 3-4 mal erhöhtes Risiko haben, später mit dem Tabakrauchen anzufangen E-Zigaretten mit Süssigkeiten- oder Fruchtaromen sprechen Kinder und Jugendliche an.

6. Raucher sehen E-Zigaretten und erhitzte Tabakprodukte als Alternative zur Nutzung von evidenzbasierten Raucherentwöhnungsprogrammen.
Eine Umfrage in 28 Ländern der Europäischen Union ergab, dass die Verwendung von E-Zigaretten zur Raucherentwöhnung in den letzten fünf Jahren zugenommen hatte, während die Verwendung von Medikamenten und Beratung zurückgegangen ist.

7. Die Strategie zur Verringerung des Tabakschadens basiert auf der Annahme, dass die Tabakepidemie nicht eingedämmt werden kann.
Strategien, um das Rauchen auf Bevölkerungsebene zu reduzieren, sind wirksam. Der Rückgang des Rauchens aufgrund kohärenter Massnahmen zur Tabakbekämpfung im Rahmen der WHO-Tabakrahmenkonvention, ist einer der grössten Erfolge der öffentlichen Gesundheit. In Ländern mit einer starken Tabakkontrolle (d.h. hohe Preise für Tabak, plain packaging, Verbot von Verkaufsständen, strenge Durchsetzung des Mindestalters, umfassende Werbe- und Promotionsverbote, kohärente Passivrauchregelungen, Anti-Rauch-Kampagnen, kostenlose nationale Rauchstopp-Programme) geht der Anteil der Rauchenden in der Bevölkerung stark zurück.

In Ländern mit zuvor hohen Raucherraten, wie z.B. Norwegen, Schweden, Kanada, Brasilien, Hongkong und dem Bundesstaat Kalifornien, rauchen nur noch 10-12 Prozent der Erwachsenen. In Ländern mit schwacher Tabakkontrolle, wie Dänemark und der Schweiz, nimmt die Raucherquote nicht ab. In Frankreich haben eine Million Raucher in einem einzigen Jahr aufgrund einer verbesserten Tabakkontrolle aufgehört, und es wurde auch ein Rückgang des Tabakkonsums bei Jugendlichen und Menschen mit niedrigem Einkommen festgestellt. Gesicherte Information ist vorhanden¸ es braucht aber mutige Gesundheitspolitiker und Behörden, um die wissenschaftlich gesicherten wirksamen Methoden umzusetzen.

Reaktion der Tabakindustrie auf den rückläufigen Tabakkonsum
Alternative Nikotinverabreichungsprodukte wie erhitzte Tabakprodukte und E-Zigaretten sind die Reaktion der Tabakindustrie auf den rückläufigen Tabakkonsum, der ihren Gewinn zu schmälern droht. Fachleute des Gesundheitssektors und der Tabakbekämpfung, Public Health-Experten und Gesundheitspolitiker, die die Strategie zur Schadensminderung empfehlen, tun dies in bester Absicht. Sie sehen in der Schadensbegrenzung einen pragmatischen Weg, um gesundheitliche Folgen der Tabakepidemie zu mildern.

Bisher fehlen aber Beweise für die Sicherheit und Wirksamkeit von E-Zigaretten und erhitzten Tabakprodukten als Instrument zur Raucher-Entwöhnung. Selbst wenn man für individuelle Raucher/innen einen Nutzen für «alternative Produkte» annimmt, kann daraus nicht auf den Nutzen für die öffentliche Gesundheit geschlossen werden. Denn die zurzeit festgestellte zunehmende Verbreitung von nikotinhaltigen E-Zigaretten unter Kindern und Jugendlichen beweist, dass die Gefahr der Verbreitung der Nikotinabhängigkeit und ihre Banalisierung in der Gesellschaft sich verwirklicht.

«Harm reduction»-Produkte sollten einer Minderheit von Hochrisikorauchern vorbehalten bleiben, die sie mit professioneller Begleitung gebrauchen, und wofür keinerlei Werbung nötig ist.

Alternative Nikotin-Verabreichungsprodukte werden heute vor allem von der Tabakindustrie vertrieben. Sie ist interessiert, diese unter Rauchern wie Nichtrauchern weit zu verbreiten. Sie hat seit den 1950-er Jahren wiederholt «sicherere» Tabakprodukte (mit Filter, leichte, milde, ultraleichte, teerarme Zigaretten) gewinnträchtig an ein erweitertes junges Zielpublikum verkauft. Interne Dokumente der Tabakindustrie zeigen, dass die Tabakunternehmen versucht haben, Raucher vom Rauchstopp abzuhalten mit Produkten, die weniger schädlich, weniger süchtig machend oder sozial akzeptabel erschienen.

Die Tabakindustrie passt sich auch heute an. Nach der Markteinführung von «IQOs» verkündete Philip Morris 2018, die Zigarettenherstellung einzustellen und auf «rauchfreie» Produkte zu setzen. Für Philip Morris besteht eine «rauchfreie Welt» in Zukunft aus Benützern ihres neusten Produktes «IQOS» – eine Abkürzung für «I Quit Ordinary Smoking» – das nach ihren eigenen Angaben keinen schädlichen Rauch sondern nur «ungefährlichen Dampf» produziert. Die Tabakindustrie versucht damit, als verantwortungsbewusster Teil der Lösung des selbstverursachten Tabakproblems aufzutreten. Mit dieser Argumentation beeinflusst sie die politischen Entscheidungsträger. Die Tabakunternehmen haben nicht die Absicht, konventionelle Zigaretten wirklich aufzugeben. Sie setzen im Gegenteil beträchtliche Mittel gegen alle Bemühungen ein, das Rauchen herkömmlicher Zigaretten zu reduzieren, und dafür, den Verkauf konventioneller Zigaretten in Ländern mit niedrigem Einkommen auszuweiten.

Was empfiehlt die Europäische Lungengesellschaft?
Die Strategie zur Verringerung des Tabakschadens basiert auf nicht dokumentierten Annahmen. E-Zigaretten und erhitzte Tabakprodukte mit angeblichem Schadensminderungspotenzial sind unzureichend zur Schadensminderung. Zur Eröffnung der achten Tagung der Vertragsstaaten-konferenz (COP8) stellte Vera Luiza da Costa, Leiterin des Sekretariats des Rahmen-übereinkommens zur Eindämmung des Tabakkonsums (FCTC) der WHO, fest: «Die Parteien sollten die Umsetzung von Artikel 5.3 Leitlinien beschleunigen und sicherstellen, dass sie auf alle kommerziellen Interessen der Tabakindustrie anwendbar sind, einschliesslich der Behandlung unbewiesener Ansprüche auf Schadensminderung». Fast 40 Länder haben bereits E-Zigaretten und/oder Nikotin-haltige Flüssigkeiten für E-Zigaretten verboten.

Der Hippokratische Eid gebietet in erster Linie keinen Schaden anzurichten («primum non nocere»). Die Physiologie der menschlichen Lunge ist geschaffen, saubere Luft – und nicht «reduzierte Mengen an Giftstoffen und Karzinogenen» – einzuatmen. Der menschliche Organismus ist nicht dazu bestimmt, von Suchtmitteln abhängig zu sein. Die European Respiratory Society (ERS) kann kein Produkt empfehlen, das für die Lunge und die menschliche Gesundheit schädlich ist. Daher unterstützt die ERS nachdrücklich die Umsetzung der FCTC der WHO und empfiehlt «harm reduction» nicht zur Bekämpfung der Tabakepidemie.
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Infosperber-DOSSIER:

• Die Vor- und Nachteile der E-Zigaretten

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