Spitäler: Fallpauschalen und ihre Nebenwirkungen

Für die Patientinnen und Patienten steht viel auf dem Spiel. «Jeder zehnte Spitalpatient erleidet einen gesundheitlichen Schaden. Die Hälfte dieser Schäden wäre vermeidbar.» Diese bedenkliche Diagnose stellt das Bundesamt für Gesundheit. In konkreten Zahlen sieht die Bilanz wie folgt aus.

• Im Lauf der letzten zehn Jahre kam es in Schweizer Spitälern zu mehr als 20’000 vermeidbaren Todesfällen.
• Im Lauf der letzten zehn Jahre gab über 600’000 vermeidbare Schadenfälle: ungeplante Nachoperationen, Spitalinfektionen, temporäre oder bleibende gesundheitliche Beeinträchtigungen.

Erkenntnisse aus dem Ausland zeigen: Das Risiko, Opfer eines vermeidbaren Todes- und Schaden­falles zu werden, ist je nach Spital sehr unterschiedlich. Trotzdem blieb die Qualität der einzelnen Spitäler und Spitalabteilungen hierzulande ein Mysterium, weil die Daten der einzelnen Häuser nicht vergleichbar waren.
Vielversprechende Fallpauschalen
Abhilfe versprach die Einführung der Fallpauschalen vor vier Jahren. Seither müssen alle Spitäler die Diagnosen und Behandlungen von Akutpatienten nach identischen Kriterien erfassen. Über 1000 Codes tragen dem unterschiedlichen Gesundheitszustand und dem Schweregrad der Erkrankung Rechnung. Spitäler, in denen es zu überdurchschnittlich vielen Komplikationen kommt, können sich nicht mehr damit herausreden, sie behandelten besonders komplizierte Fälle.

Die so gewonnenen Zahlen erlauben es dem Bundesamt für Gesundheit, jedes Jahr mehr Vergleiche zwischen den Krankenhäusern vorzunehmen. Das BAG weiss jetzt, wo es häufiger zu Infektionen kam, welche Spitäler heikle Operationen zu selten durchführten, wo Patienten nach Operationen häufiger starben, wo es öfter ungeplante Nachoperationen gab. Ein Problem allerdings: Die Daten sind wenig benutzerfreundlich auf der amtlichen Website aufgeschaltet.
«Perverse Anreize»

Trotz des Trends hin zu Qualitäts- und Kostentransparenz übt der St. Galler Volkswirtschaftsprofessor Mathias Binswanger jetzt erneut fundamentale Kritik an den Fallpauschalen. Sie seien «perverse Anreize». Sie würden zu «lukrativen Diagnosen» verleiten, zur «Akquisition möglichst rentabler Patienten» sowie zu unnötigen Operationen zum Schaden der ­Patienten. Früher habe das «Hauptziel darin bestanden, kranke Menschen zu heilen». Das sei vorbei.

Wettbewerb um die beste Qualität

Doch Spitäler werden schon lange pauschal vergütet. Früher gab es einen fixen Betrag pro Aufenthaltstag unabhängig von der Art der Behandlung, heute sind die einzelnen Behandlungen pauschalisiert. Im alten System konnten Spitäler ihre Rechnung aufbessern, wenn sie Patienten möglichst wenig untersuchten und behandelten und möglichst lange auf der Akut­station liegen liessen. Das war, um bei Binswangers Wortwahl zu bleiben, ein «perverser Anreiz».

Die neuen Fallpauschalen sollen dank einheitlicher Codierungen mit der Zeit einen Wettbewerb um die ­beste Qualität ermöglichen, wie das in den Niederlanden bei zahlreichen Operationen bereits erreicht wurde.

Dort zeigte sich: Wenn transparent wird, in welchen Spitälern es häufiger zu Todesfällen, Infektionen, Wundliegen, ungeplanten Reoperationen oder Medikationsfehlern kommt als in anderen, hüten sich die Spitäler, auf Kosten der Patienten zu sparen.

An einen solchen Wettbewerb um die beste Qualität glaubt der St. Galler Wirtschaftsprofessor trotzdem nicht: «Auch mit Hunderten von noch so ausgeklügelten (…) Indikatoren kann man die Qualität nicht adäquat erfassen.» Die Literatur dazu zitiert Binswanger jedoch nur äusserst selektiv und übergeht seriöse und wirksame Qualitätsvergleiche aus den USA, Grossbritannien oder den Niederlanden.
Schweizer System mit Schwachstellen

Kritik an der Schweizer Fallpauschale ist trotzdem berechtigt. So werden nur Behandlungen innerhalb eines Spitals erfasst. Anders in den Niederlanden. Dort deckt eine Pauschale sämtliche Behandlungen bis zur vollständigen Genesung der Patienten ab.

Das hat den Vorteil, dass Spitäler, Reha- und Pflegeinstitutionen und Hausärzte ein finanzielles Interesse daran haben, dass die Patienten möglichst bald gesund werden. Wie sie ­eine Fallpauschale unter sich verteilen, müssen sie untereinander aushandeln. In den Niederlanden reguliert der Staat zentral und unabhängig. Ihm gehören ­keine Spitäler. Die Patienten werden vom Case-Manager, vom Hausarzt oder vom Spezialisten von der Diag­nose bis zur Genesung begleitet.

Irreführender Begriff
Der Begriff «diagnosebezogene» Fallpauschalen (DRG) ist in der Schweiz irreführend. Denn die Pauschalen werden nicht etwa nach erstellter Diagnose festgelegt, sondern erst bei Spitalaustritt nach erfolgten Behandlungen. Es handelt sich also um Behandlungspauschalen.
Deshalb dürfen Spitäler in der Schweiz nach der Diagnose «Kreuzbandriss» beliebig viele Operationen durchführen und für alle eine hohe (Operations-)Pauschale kassieren. Es besteht ein falscher Anreiz zum unnötig häufigen Operieren. Das gleiche gilt für Eingriffe mit einem Herzkatheter, was von Binswanger mit Recht beanstandet wird.
Anders in den Niederlanden oder in den USA: Dort löst die Diagnose «Kreuzbandriss» eine bestimmte Pauschale aus, unabhängig davon, ob operiert werden muss oder nicht, Damit hat ein Spital kein Interesse daran, medizinisch unzweckmässige Operationen vorzunehmen.

Grosse Versuchung zum Beschönigen
Eine weitere effektive Schwachstelle sieht Binswanger in zahlreichen Möglichkeiten der «Datenmanipulation» beim Erfassen von Diagnosen, Behandlungen und unerwünschten Ereignissen. Die Versuchung ist gross, bei den Selbstdeklarationen zu beschönigen, um in Vergleichen besser dazustehen.
Pervers sind Bonuszahlungen, deren Höhe davon abhängen, wie viele Patienten ein Chirurg operiert hat.
Um diesen Schwachstellen zu begegnen, wären externe Kontrollen und Sanktionsmöglichkeiten hilfreich. In den USA prüfen die Behörden einiger Bundesstaaten, wie zweckmässig die erbrachten Spitalleistungen waren und ob die Daten zu­verlässig erfasst wurden. Stellen die Aufsichtsstellen eine unzweckmässige Behandlung fest, wird nicht bezahlt. Das soll verhindern, dass Spitäler mit fragwürdigen Einweisungen ihren Umsatz hochdrücken.

In der Schweiz fehlen solche Sanktionsmöglichkeiten, und es gibt auch keine unabhängigen, externen Kontrollen. Ein Fehler. Denn Fehlanreize könnten unter­bunden werden, wenn das Bundesamt für Statistik oder ein anderes spital­externes Kontrollorgan die gelieferten Daten der Spitäler stichprobenartig kontrollieren würde und falsche oder ungenügende Codierungen sanktionieren könnte.

Eine weitere Massnahme gegen Beschönigungen: Spitalärzte sollten mit ihrer Unterschrift rechtsverbindlich dafür haften, dass Diagnosen und ­Behandlungen korrekt erfasst wurden. In den USA hat allein diese einfache Massnahme Falschangaben und Übercodierungen stark reduziert.
Zudem müssen in einigen US-Spitälern alle Spitalangestellten, die merken, dass möglicherweise ein Missbrauch vorliegt oder beim Abrechnen getrickst wird, dies unter Androhung einer Strafe bei der zuständigen Behörde anzeigen. An heiklen Stellen im Flugverkehr ist dieses Verfahren eine Selbstverständlichkeit.
Solche Kontrollen wirken. In den­jenigen US-Bundesstaaten, die dieses System eingeführt haben, gibt es ­seither drastisch weniger Falsch- oder Übercodierungen.
In der Schweiz ­jedoch pochen Ärztegesellschaften auf ein «Vertrauensverhältnis» und lehnen «Denunziantentum» und Sank­tionsmöglichkeiten ab.
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Dieser Beitrag erschien in leicht anderer Form im Beobachter.
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Siehe auf Infosperber auch:

• Die Fallpauschalen in Spitälern könnten die Zahl von Komplikationen verringern – sofern diese in den Pauschalen inbegriffen sind. 5.11.2011
• Neue Spital-Pauschalen brauchen Qualitätskontrolle, 13.8.2011