Ben Goldacre will wissen, was wirkt und was nicht

Red. Die Aufklärung Ben Goldacres ist seit fünf Jahren im Umlauf. Jetzt stehen seine Ausführungen auch auf Deutsch zur Verfügung.
Ich bin eigentlich Arzt und in der Forschung ein Quereinsteiger. Heute bin ich ein Epidemiologe. Die Epidemiologie will herausfinden, ob etwas gut oder schlecht für uns ist.

Fast jedes Land der Welt hat eine Boulevard-Zeitung wie den «Daily Mail». Sie macht den bizarren Versuch, vieles dahingehend einzuteilen, ob es Krebs verursacht oder Krebs verhindert.
Hier sind einige der Dinge, über welche solche Zeitungen in letzter Zeit gesagt haben, dass sie Krebs verursachen:

• Scheidung,
• Wi-Fi,
• Körperpflegemittel und
• Kaffee.

Hier sind einige der Dinge, über die sie sagen, dass sie Krebs verhindern:

• Brotkrusten,
• rote Paprika,
• Lakritz und
• Kaffee.

Es fällt auf, dass es Widersprüche gibt. Kaffee soll Krebs verursachen und verhindern, sowohl als auch. Und wenn man über weitere angebliche Krebsverursacher und Krebsverhinderer liest, entdeckt man, dass dahinter manchmal eine Art politischer Wertigkeit steckt: Hausarbeit verhindert Brustkrebs bei Frauen, aber Einkaufen könnte Männer impotent machen.
Medizin auf Grundlage von Beweisen

Es ist von gesellschaftlichem Nutzen, solch fragwürdige Behauptungen zu hinterfragen. Denn wirkliche Wissenschaft dreht sich um die kritische Auswertung der Beweise. Das passiert in akademischen Fachblättern und an akademischen Konferenzen.
Kritisch hinterfragt wird auch nach heiklen Operationen: An der anschliessenden Frage- und Antwort-Sitzung geht es häufig laut und kontrovers zu. Das stört niemanden. Wir begrüssen es sogar. Es ist eine Art intellektueller Sadomasochismus.
Im Folgenden seien die Hauptmerkmale der Epidemiologie, der «Evidence Based Medicine» EBM, also der beweisbezogenen Medizin, mit Beispielen von Leuten erklärt, welche die Dinge falsch verstehen.

Zuerst zur absolut schwächsten Form eines Beweises: der Autorität. In der Wissenschaft muss es egal sein, wie viele Titel jemand vor oder hinter seinem Namen hat. Die Wissenschaft muss nach den Gründen fragen, weshalb jemand etwas glaubt und sagt. Wie kann man herausfinden, ob etwas tatsächlich gut für uns ist oder schlecht?
«Rotwein kann Brustkrebs verhindern»

Autorität darf auch deshalb nicht beeindrucken, weil sie so leicht vorzutäuschen ist. Fast jedes Land hat Gurus in Weiss, die am Fernsehen und in Zeitschriften Ernährungs- sowie Gesundheitsratschläge zum Besten geben.
Unwissenschaftliches liest man auch in seriösen Zeitungen. «Rotwein kann Brustkrebs verhindern.» Das ist eine Schlagzeile vom «Daily Telegraph» in Grossbritannien. Es ist eine Beschreibung der Veränderungen in einem Enzym, die zustande kommen, wenn man eine Chemikalie, die aus der Haut roter Weintrauben gewonnen wurde, auf einige Krebszellen tropft, irgendwo in einer Schale auf einem Arbeitstisch in einem Labor.
Im Artikel einer Wissenschaftszeitschrift ist es nützlich, dies zu beschreiben. Aber zur Frage des eigenen persönlichen Risikos, Brustkrebs zu bekommen, wenn man Rotwein trinkt, gibt dieser Artikel keine Auskunft.
Nur Studien an echten Menschen können Nutzen und Schaden des Trinkens von mehr oder weniger Rotwein belegen. Sie ergeben das Gegenteil: Das Brustkrebs-Risiko steigt mit der kleinsten Menge Alkohol, den eine Frau trinkt, leicht an. Entscheidend wäre aber zu wissen, wegen wieviel täglichem Rotwein eine von 10’000 Frauen mehr an Brustkrebs erkrankt als ohne Rotwein-Konsum. Und das wissen wir noch nicht.

«Schutz gegen Hautfalten»
Ein anderes Beispiel. Der in Grossbritannien führende Diät- und Ernährungsexperte schreibt im «Daily Mirror»: «Eine australische Studie von 2001 fand heraus, dass Olivenöl in Kombination mit Früchten, Gemüse und Hülsenfrüchten messbaren Schutz gegen das Bilden von Hautfalten bietet.» Und dann gibt er den Leserinnen den Rat: «Wenn Sie Olivenöl und Gemüse essen, werden Sie weniger Hautfalten haben.»
Der Experte gibt sogar an, auf welchen Fachartikel er sich bei seinem Rat stützt. Dieser Fachartikel entpuppt sich allerdings als eine Beobachtungsstudie: Menschen, die viel Olivenöl etc. konsumierten, hatten weniger Falten. Ob das eine auf das andere zurückzuführen ist, bleibt offen.
Mit einer Beobachtungsstudie findet man heraus, dass Leute, die Gemüse und Olivenöl essen, weniger Hautfalten haben. Aber das ist so, weil die Leute, die Obst, Gemüse und Olivenöl essen, Freaks sind. Sie sind vornehm, sie sind wohlhabend. Sie arbeiten wahrscheinlich weniger im Freien, sie verrichten wahrscheinlich weniger Handarbeiten, sie haben bessere soziale Betreuung, sie rauchen wahrscheinlich weniger – es ist also wegen einer ganzen Reihe faszinierender, ineinander greifender sozialer, politischer und kultureller Gründe, dass sie weniger Hautfalten haben. Die Beobachtungsstudie beweist also nicht, dass das Gemüse oder das Olivenöl Falten verhindert.

Offensichtlich gab es keine Wissenschaftler, die im Jahr 1930 alle Babys, die damals in einer Entbindungsstation geboren wurden, in zwei Gruppen aufteilen konnten: die eine Hälfte hätte sich mit viel Obst, Gemüse und Olivenöl ernähren müssen, die andere Hälfte hätte Olivenöl meiden und häufig McDonald’s aufsuchen müssen. Nach vielen Jahren hätten sie prüfen können, ob die erste Hälfte wirklich weniger Hautfalten hat.

Ungenügendes Experiment mit Fischölkapseln
Idealerweise sollte man ein solches Experiment machen. Die Methode ist sehr alt. Das erste Experiment war in der Bibel: Daniel 1;12. Es ist ganz einfach: Man nehme eine Anzahl von Menschen und teile sie in zwei Gruppen. Man behandelt die eine Gruppe auf eine, die andere auf eine andere Weise, und ein Weilchen später schaut man, was aus den beiden geworden ist.
Das Experiment, über das in den Nachrichtenmedien in Grossbritannien in den letzten zehn Jahren wohl am meisten berichtet wurde, ist das Experiment mit den Fischölkapseln. Die Behauptung war, dass Fischölkapseln Schulleistungen und -verhalten von Durchschnittskindern verbessern.
Um den «Beweis» dafür zu erhärten, schlug man ein neues Experiment vor: Man sollte 3’000 Kindern diese riesigen Fischölkapseln geben. Sechs davon am Tag. Und dann, ein Jahr später, wollte man ihre Leistungen in Schulprüfungen messen und diese wiederum mit der Vorhersage ihrer Leistungen vergleichen, wenn sie die Pillen nicht genommen hätten.
Das Problem dieses Experiment-Vorschlags besteht darin, dass es keine Kontrolle, keine Kontrollgruppe gab.

Was sonst als die Kapseln hätte die Schulleistungen verbessern können? Die Schülerinnen und Schüler wurden älter. Wir alle entwickeln uns mit der Zeit. Und selbstverständlich ist da auch der Placeboeffekt. Der Placeboeffekt ist eines der faszinierendsten Dinge in der gesamten Welt der Medizin. Es geht nicht nur darum, eine Pille zu nehmen und Ihre Leistungen werden besser, Ihre Schmerzen verschwinden. Es geht um unsere Überzeugungen und Erwartungen. Es geht um die kulturelle Bedeutung einer Behandlung. Und das wurde in einer ganzen Menge faszinierender Studien demonstriert, die eine Art von Placebo mit einem anderen vergleichen.
Placebos haben eine Wirkung
Wir wissen zum Beispiel, dass zwei Zuckerpillen am Tag ein effektiveres Verfahren sind, um Magengeschwüre loszuwerden, als nur eine Zuckerpille. Zwei Zuckerpillen pro Tag besiegt eine Zuckerpille pro Tag. Das ist eine empörende und lächerliche Erkenntnis, aber sie ist wahr.
Wir wissen aus drei verschiedenen Studien über drei verschiedene Arten von Schmerz, dass eine Salzwasserinjektion eine effektivere Behandlung für Schmerz ist als eine Zuckerpille zu nehmen, eine Pillenattrappe, die keine Medizin beinhaltet. Dies nicht etwa, weil die Salzwasserinjektion oder die Pillen irgendeine Wirkung auf den Körper oder das Schmerzempfinden hätten, sondern weil eine Spritze sich wie ein viel dramatischerer Eingriff anfühlt.
Wir wissen also, dass unsere Überzeugungen und Erwartungen manipuliert werden können. Das ist der Grund dafür, dass wir Versuche machen, in denen wir die Ergebnisse mit denen eines Placebos vergleichen – in denen eine Hälfte der Leute eine wirkliche Behandlung und die andere Hälfte ein Placebo, also eine Scheinbehandlung, bekommen. Die Probanden wissen dabei nicht, zu welcher Gruppe sie gehören.
Vergleiche mit Placebos statt mit bisheriger Standard-Behandlung
Die Pharmaindustrie bedient sich der gleichen Tricks und Hilfsmittel, aber leicht ausgeklügelteren Versionen davon, um die «Beweise», die sie Ärzten und Patienten gibt, zu verzerren. Wir sind dann von diesen Entscheiden auf Leben und Tod betroffen.

Erstens präsentiert die Pharmaindustrie Versuche, bei denen die Wirkung eines Wirkstoffs mit der Wirkung eines Placebos verglichen wird. Aber das ist in vielen Fällen falsch. Denn oft gibt es bereits ein sehr gutes Medikament oder eine sehr gute andere Behandlung, die zur Verfügung steht. Patientinnen und Patienten wollen nicht wissen, ob die neue Behandlung besser ist als ein Placebo, sondern ob das neue Medikament besser ist als das derzeit beste vorhandene Medikament.
Trotzdem bekommen Pharmafirmen eine Bewilligung, ein Medikament auf den Markt zu bringen, mit Daten, die lediglich zeigen, dass es besser ist als nichts. Das ist für einen Arzt wie mich, der versucht, eine Entscheidung zu treffen, unnütz. (Red. In der Schweiz macht das Bundesamt für Gesundheit ein neues Medikament kassenpflichtig, auch wenn es keinen Nachweis gibt, dass das neue besser ist als die bisher bewährten.)

Unfaire Vergleiche mit andern Behandlungen
Den Nutzen eines neuen Medikaments können Pharmafirmen auch manipulieren, wenn sie es mit der bisherigen Standardtherapie vergleichen. Man kann das konkurrierende, bisherige Medikament für die Vergleichsstudie in zu niedrigen Dosen verabreichen, so dass die Leute nicht richtig behandelt werden. Oder man kann das konkurrierende Medikament in zu hohen Dosen verabreichen, so dass die Leute mit dem bewährten Medikament mehr Nebenwirkungen bekommen. Beide «Methoden» wenden Pharmafirmen immer wieder an.

Ein Beispiel sind Psychopharmaka gegen Schizophrenie. Vor zwanzig Jahren wurde eine neue Generation von Psychopharmaka eingeführt, die versprachen, dass sie weniger Nebenwirkungen hätten. Die (Pharma-)Leute machten sich also daran, Versuche mit diesen neuen Medikamenten im Vergleich mit den alten Medikamenten durchzuführen, aber sie verabreichten die alten Medikamente in unzweckmässig hohen Dosen – 20 Milligramm Haloperidol am Tag. Es war voraussehbar, dass ein Medikament in einer solch hohen Dosis mehr Nebenwirkungen haben und das neue Medikament deshalb besser abschneiden würde.

Vor zehn Jahren hat sich die Geschichte wiederholt, als Risperidon (Risperdal), das erste Medikament einer neuen Generation Psychopharmaka, sein Patent verlor, also jeder günstige Kopien machen konnte. Jetzt wollte die Pharma zeigen, dass ihr neues Medikament besser als Risperidon war. Die Firma machte eine Reihe von Versuchen, welche die neuen Psychopharmaka mit Risperidon in der Dosis von acht Milligramm pro Tag verglichen.
Und wieder: das ist keine irrsinnige Dosis, keine illegale Dosis, aber ganz nah an der Höchstgrenze vom Normalen. Und so machte die Pharmafirma ihr neues Medikament besser.
Es kann nicht überraschen, dass von der Industrie finanzierte Vergleichsstudien im Grossen und Ganzen eine viermal so grosse Wahrscheinlichkeit haben, positiv auszufallen, als unabhängige Versuche.

Unpassende Daten werden unter dem Tisch gelassen
Aber – und das ist ein grosses Aber – es stellt sich heraus, dass, wenn man sich die Methoden der industriefinanzierten Versuche ansieht, sie tatsächlich besser sind als die der unabhängigen Versuche. Und trotzdem schaffen sie es immer, die Resultate zu bekommen, die sie wollen. Wie funktioniert das? Wie können wir dieses seltsame Phänomen erklären?
Nun, es zeigt sich, dass negative Einzeldaten als angebliche «Ausreisser» verlorengehen; sie werden den Ärzten und Patienten vorenthalten. Und das ist der wichtigste Aspekt der ganzen Geschichte. Das ist die Spitze der Beweispyramide. Wir brauchen alle Daten über eine jeweilige Behandlung, um zu wissen, ob sie wirksam ist oder nicht. Es gibt zwei verschiedene Möglichkeiten zu erkennen, ob einige Daten verlorengegangen sind. Sie können Statistiken benutzen oder Geschichten. Ich persönlich bevorzuge Statistiken, also rede ich darüber zuerst.

Das hier nennt man einen Funnel Plot. Ein Funnel Plot ist ein ganz schlaues Verfahren, um zu erkunden, ob kleine negative Versuche verschwunden, verloren gegangen sind.

Das ist eine Grafik aller Versuche, die über eine bestimmte Behandlung gemacht worden sind. Oben an der Spitze sieht man, dass jeder Punkt ein Versuch ist. Je weiter man nach oben kommt, desto grösser sind die Versuche, sie haben also weniger Fehler. Sie haben eine kleinere Wahrscheinlichkeit, zufällig falsche positive oder negative zu sein. Sie drängen sich alle aneinander. Die grossen Versuche sind näher an der wahren Antwort. Wenn man weiter nach unten geht, sieht man auf der linken Seite die gefälschten falschen negativen und auf der rechten Seite die gefälschten falschen positiven.

Falls die Publikation Messabweichungen hat, wenn kleine, negative Versuche verlorengegangen sind, kann man das auf einer dieser Graphiken sehen. Man kann sehen, dass die kleinen negativen Versuche, die unten links sein sollten, verschwunden sind. Das ist eine Graphik, welche die Präsenz von Messabweichungen in Studien von Publikationsabweichungen demonstriert.
Beispiel Reboxetin (Edronax)
Das kann man statistisch beweisen, aber wie ist das mit Beispielen? Es gibt abscheuliche. Das Medikament Reboxetin (Edronax) habe ich selber Patienten verschrieben. Und ich bin ein Streber-Arzt. Ich versuche wirklich, alle Mühen auf mich zu nehmen, alle Literatur zu lesen und zu verstehen. Ich habe die Vergleichsstudien gelesen. Sie waren alle positiv. Sie waren alle gut ausgeführt. Ich fand keinen Makel.
Leider stellte sich heraus, dass viele der Experimente zurückgehalten wurden. Und zwar wurden 76 Prozent aller Experimente, die mit diesem Medikament gemacht wurden, den Ärzten und Patienten vorenthalten. Konkret: Wenn ich eine Münze hundert Mal werfe und die Antworten zur Hälfte vorenthalten darf, dann kann ich alle davon überzeugen, dass ich eine Münze mit zwei Köpfen habe. Wenn wir die Hälfte der Daten beseitigen, können wir nie wissen, was die wahre Effektgrösse dieser Medikamente ist.

Und das ist keine isolierte Geschichte. Ungefähr die Hälfte aller Versuchsdaten über Antidepressiva wurde zurückgehalten. Aber es geht noch viel weiter. Die «Nordic Cochrane Group» versuchte, die fehlenden Daten zu bekommen, um alle zusammenzuführen. Die Cochrane Groups sind ein internationaler gemeinnütziger Zusammenschluss, der systematische Bewertungen aller Daten, die jemals veröffentlicht wurden, erarbeitet. Die Wissenschaftler brauchen den Zugang zu allen Versuchsdaten. Aber die Firmen hielten Daten vor ihnen zurück, auch die Europäische Arzneimittelagentur EMA, während drei Jahren.
Milliarden für Versprechen von Tamiflu
Das ist ein Problem, für das es derzeit keine Lösung gibt. Um zu zeigen, welche Ausmasse das hat: Für Tamiflu haben Regierungen in aller Welt Milliarden und Milliarden von Dollar ausgegeben. Sie bezahlten dieses Geld für das Versprechen, dass es ein Medikament ist, das den Anteil der Komplikationen der Grippe verringert und es zu weniger Spitaleinweisungen kommt.
Heute besitzen wir die Daten. Sie zeigen, dass es lediglich die Dauer einer Grippe um ein paar Stunden verkürzt. Den Regierungen ist das egal.
Es tut mir sehr leid, wenn jemand die Grippe erwischt. Aber wir sollten nicht Milliarden Dollar ausgeben, um zu versuchen, die Dauer der Grippesymptome um einen halben Tag zu verringern.
Doch wir Ärzte verschreiben diese Medikamente, Regierungen legen Vorräte für Notfälle an. Dies im falschen Glauben, dass sie die Anzahl der Komplikationen verringern, das heisst Lungenentzündung und Tod.
Die Cochrane Group versuchte, die kompletten Daten über Infektionskrankheiten in einer brauchbaren Form von den Arzneimittelfirmen zu bekommen, damit sie eine seriöse Entscheidung treffen kann, ob Tamiflu wirksam ist oder nicht, und sie war jahrelang nicht in der Lage, diese Information zu bekommen.
Das ist zweifellos das grösste ethische Problem, das die Medizin heutzutage hat. Wir können keine Entscheidungen fällen, wenn wir nicht alle Informationen haben.

Es ist ein bisschen schwierig, jetzt eine Art positives Fazit hinzudrehen. Ich denke, mit all den Problemen in der Wissenschaft ist es das Beste, den Deckel hochzuheben, im Mechanismus herumzufummeln und hineinzuschauen.
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Siehe:

• Professor Peter C. Gøtzsche: «Pharmafirmen lügen und sind kriminell», 15.1.2014
• Peter C. Gøtzsche: «Tödliche Medizin und organisierte Kriminalität», 21.11.2014
• DOSSIER: Die Politik der Pharmakonzerne