Viele Spitalopfer – die Schweiz kümmerts wenig

Spitalaufenthalte bergen grosse Risiken. Medizinische Fehler verursachen in Schweizer Akutspitälern jedes Jahr rund 2000 bis 3000 Todesfälle und über 60’000 gesundheitliche Schäden. Diese Zahlen kann das Bundesamts für Gesundheit BAG nur schätzen, weil Behandlungsfehler in der Schweiz nicht systematisch und vergleichbar erhoben werden. Es gebe jedoch «keinen Grund anzunehmen, dass unsere Ärzte weniger Fehler machen als Ärzte in vergleichbaren Ländern», erklärt Manfred Langenegger, Qualitätsverantwortlicher im BAG. Schon vor zehn Jahren musste der damalige BAG-Direktor Thomas Zeltner feststellen, dass die Schweiz bei der Sicherung der Qualität «andern modernen Gesundheitssystemen hinterherhinkt».

Daran hat sich wenig geändert. Am internationalen Forum über Qualität und Sicherheit der Gesundheitsversorgung, das letzte Woche in London stattfand, hatte die Schweiz kaum etwas zu bieten, während andere Länder ihre Erfolge und Probleme präsentierten, konnte die Schweiz einen einzigen Redner und ein einziges von 1200 Postern stellen. Die Herkunft der 3300 Teilnehmenden deutete an, welche Länder sich am intensivsten mit der Qualität in den Spitälern beschäftigen: 282 Teilnehmende kamen aus Schweden, 272 aus Holland, 226 aus Dänemark, 170 aus Norwegen und nur 32 aus der Schweiz.

Wettbewerb um den ersten Platz

Während die Diskussion in der Schweiz geprägt ist von Kosten, Finanzierung oder Einheitskrankenkasse, streiten sich andere Länder darum, wer die beste Qualität bietet: Welches Land, aber auch welche Spitäler erzielen die grössten Erfolge im Kampf gegen vermeidbare Todesfälle und vermeidbare Komplikationen wie Spitalinfektionen? Schottland startete vor fünf Jahren das «Patient Safety Programme». Es habe zum ambitiösen Ziel, «alle vermeidbaren Ärzte- und Spitalfehler auszurotten», erklärte Jason Leitch, zuständig für Patientensicherheit in Schottland.
Dieses Ziel ist zwar kaum je erreichbar, aber es mobilisiert Kräfte. Innert vier Jahren gingen die Todesfälle bei gleichen Operationen und vergleichbaren Patienten um zehn Prozent zurück. Bis 2015 sollen insgesamt nur noch fünf von 100 Patienten im Spital zu einem Schaden kommen. Vermeidbare Infektionen, Blutvergiftungen oder Druckgeschwüre beim Liegen sollen stark abnehmen. Leitch meinte ehrgeizig: «Wir wollen anerkannt werden als weltweit führend in der Qualität der Gesundheitsversorgung».

Kein Interesse an Behandlungsunterschieden

In der Schweiz haben Spitäler, Ärzte und Gesundheitspolitiker weder transparente Qualitätsindikatoren eingeführt, noch landesweite Krebs- und Krankheitsregister, noch setzten sie Anreize für einen Wettbewerb um die beste Qualität. Selbstzufrieden erklärte die Zürcher Chefärztegesellschaft vor zehn Jahren: «Wir haben eines der besten, wenn nicht das beste Gesundheitssystem der Welt.» Und Bundesrat Pascal Couchepin doppelte als Gesundheitsminister selbstgefällig nach: «Weltweit findet man kaum ein gleichwertiges Gesundheitssystem.» Diese Lobeshymnen sollten die hohen Kosten rechtfertigen, stützten sich jedoch auf keinerlei Vergleichsdaten mit dem Ausland.
Auch krasse Behandlungesunterschiede innerhalb der Schweiz interessieren Chefärzte, Spitalverantwortliche und Gesundheitspolitiker nicht wirklich: Bringt es für Bernerinnen und Berner einen Vorteil oder doch mehr Nachteile, wenn sie häufiger und länger ins Spital müssen, sich dort häufiger diagnostizieren und operieren lassen als etwa die St. Galler? Tragen Waadtländer bei Diagnosen mit Kathetern nur die Risiken, oder bringt es ihnen Vorteile, wenn Ärzte an ihnen achtzig Prozent häufiger solche Eingriffe vornehmen als an Patienten in andern Kantonen? Weder die FMH, noch Fachgesellschaften noch Nationalfondsstudien klären ab, weshalb und mit welchem Nutzen oder welchem Schaden Patientinnen und Patienten so unterschiedlich behandelt werden.

Indikatoren, Register und Kontrollen in Holland

Bis 2003 war Holland mit der Schweiz vergleichbar: Einzelne Spitäler und Fachgesellschaften der Ärzte führten eigene Qualitätsstandards ein, die weder miteinander und schon gar nicht mit dem Ausland vergleichbar waren. Doch dann entwickelte ein «nationales Gesundheitsinspektorat» zusammen mit Spitälern und Ärzten landesweite Qualitätsindikatoren. Bei Darmoperationen beispielsweise lieferten nach zwei Jahren fast alle Spitäler zu Todesfällen und Komplikationen vergleichbar erhobene Zahlen, die zentral ausgewertet werden. Das Risiko, während oder innerhalb von 30 Tagen nach einer Darmoperation zu sterben, sank deutlich.
Bei Entfernungen der Bauchspeicheldrüsen gingen die Todesfälle sogar um die Hälfte zurück. Bei Brustkrebsoperationen sind heute nur noch halb so viele Nachoperationen nötig wie noch vor vier Jahren. Nur noch zwanzig Prozent so viele Patienten leiden an Wundliegen.

Für Qualitätsverbesserungen brauche es «Zahlen, Zahlen, Zahlen», insistierte Richard Grol vom Dachverband der niederländischen Universitätskliniken. Unterdessen messen Indikatoren die Resultate von vierzig verschiedenen Eingriffen. Erfasst werden u.a. Sterblichkeit, ungeplante Nachoperationen und Wiederbehandlungen infolge Nebenwirkungen. Im Vergleich «schlechte» Spitäler geben die betroffene Operatonsart auf oder verbessern sich in kurzer Zeit. «Dank transparenter Vergleichszahlen» sei das Universitätsspital Radboud in Nijmegen von einem der schlechtesten Spitäler für Schlaganfälle zu einem der besten geworden, berichtete Richard Grol.
Grol würde allerdings nur zehn bis fünfzehn Indikatoren bevorzugen, die nicht das Resultat einzelner Behandlungschritte, sondern ganzer Behandlungen erfassen, weil die Qualität der Reha und der Nachbehandlungen ebenfalls erfasst werden sollte. In Holland decken die finanziellen Pauschalabgeltungen bereits die vollständige Behandlung von der Diagnose bis zur Genesung ab, oder bei Chronischkranken Pauschalen für jeweils 12 Monate Behandlung, und nicht Pauschalen nur für einzelne Spitaleingriffe (DRG) wie in der Schweiz.

Schweden verteilt Spitälern Noten

Führend im Auswerten zentraler Krebs- und Krankheitsregister ist seit Jahren Schweden. Seit die Vergleichszahlen der einzelnen Spitäler vor sechs Jahren auch öffentlich zugänglich sind, hätten sich die Behandlungsresultate noch schneller verbessert, erklärte Tomas Jernberg, Chef des Registers für Herzkreislaufkrankheiten. Die schwedische Gesundheitsbehörde vergibt den Spitälern sogar eine Gesamtnote aufgrund der höchsten Punktezahlen aus neun verschiedenen Indikatoren. Dieses transparente Rating habe zu «enormen Qualitätsverbesserungen» geführt, sagte Jernberg.
Das Schweizer Krankenversicherungsgesetz KVG verpflichtet die Spitäler seit 1997, «den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben, die diese benötigen, um die Qualität der Leistungen zu überwachen». Doch solche vergleichbaren, standardisierten Daten hat das BAG nie eingefordert. Erst seit kurzem veröffentlicht das BAG Zahlen über Spital-Todesfälle und darüber, wie häufig Spitäler eine Behandlung durchführen*. Und erst seit kurzem sind Spitäler daran, in Operationssälen systematisch Checklisten zu verwenden – eine Sicherheitsmassnahme, die im Flugverkehr seit Jahrzehnten Praxis ist.