«Fallpauschalen in Spitälern schaden Patienten»

Sind die neuen Behandlungspauschalen besser oder schlechter als die bisher üblichen Tagespauschalen? Darüber stritten sich Lobby-Vertreter, ein Regierungsrat, eine Patientenvertreterin und Parlamentarier in der Arena des Schweizer Fernsehens. Leider hat es das Fernsehen unterlassen, die Verbindungen der auftretenden Parlamentarier mit den Lobbys offen zu legen.
Chefarzt Christian Hess vom Regionalspital Affoltern ZH befürchtet, dass Chirurgen unnötige Operationen durchführen, damit das Spital mehr Pauschalen kassiere kann. SP-Gesundheitspolitikerin Christine Goll zeigt sich überzeugt, dass Spitäler die Patienten schlechter behandelt und zu früh entlässt. Als langjährige Präsidentin des VPOD wehrt sie sich auch gegen einen Personalabbau in den Spitälern. Bisher erhielten Spitäler von den Kassen eine fixe Pauschale pro Tag, unabhängig von den erfolgten Behandlungen. Goll blieb eine Antwort auf die Frage schuldig, weshalb Spitäler bei Tagespauschalen nicht ein noch viel grösseres Interesse daran hatten, die Patienten minimal zu behandeln und Personal abzubauen, und wieso sie früher nie in der gleichen Art vom Leder zog.

Hier ein Überblick über die neuen Spital-Pauschalen
Ab 2012 verrechnen alle Spitäler für ihre Behandlungen Pauschalen, deren Höhe von der Krankheit und dem Zustand der Patientinnen und Patienten abhängt (DRGs). Für die Spitäler ändert dies die finanziellen Anreize: Eine Pauschale ist unabhängig davon, wie viele Tage ein Patient innerhalb einer Spannbreite im Spital bleibt und ob er etwas aufwändiger behandelt werden muss. Die Pauschale berechnet sich auf Basis einer in der ganzen Schweiz durchschnittlichen Aufenthaltsdauer pro Diagnose oder Operation. Kritiker sind skeptisch: Komplizierte Patientinnen und Patienten würden die Spitäler einander abschieben, Ärzte und Pflegepersonal nähmen sich weniger Zeit für ihre Patientinnen und Patienten, und die Spitäler würden diese noch halb krank entlassen.
Finanzielle Anreize haben immer ihre Kehrseiten
Tatsächlich besteht die Gefahr, dass Spitäler und Ärzte auf diese neuen Anreize so reagieren. Zudem könnten sie Patientinnen und Patienten aufwändiger behandeln, weil Spitäler auch unnötige Operationen mit einer Pauschale in Rechnung stellen können. Andererseits könnte ein Spital bei Behandlungen und Operationen nur einen minimalen Aufwand betreiben, damit von der Pauschale möglichst viel Geld übrig bleibt.
Auch Spitäler und Ärzte reagieren wie die meisten Menschen und Unternehmen auf finanzielle Anreize. Anreize setzt der Staat direkt mit Verordnungen oder indirekt mit Spielregeln für den Wettbewerb. Aus Sicht der Patientinnen und Patienten können die Spielregeln und die Verordnungen gut oder schlecht sein.
Bis heute hat noch niemand Anreize erfunden, welche nicht auch ihre Kehrseiten haben. Deshalb ist es wichtig, diese Kehrseiten ernst zu nehmen und flankierende Massnahmen dagegen zu ergreifen. Im Fall der DRG-Fallpauschalen muss die Schweiz kein Neuland betreten. In den USA rechnen die dortigen Sozialversicherungen Medicare und Medicaid mit Akutspitälern schon seit über zwanzig Jahren ausschliesslich mit solchen Pauschalen ab und das System wurde laufend verbessert, um Schwachstellen auszumerzen. Australien und die meisten europäischen Länder haben DRG-Fallpauschalen übernommen. In der Schweiz rechnen alle kantonalen Spitäler des Kantons Waadt und etliche Spitäler der Kantone Zürich, Zug, Schwyz und Tessin bereits seit einigen Jahre mit Fallpauschalen ab. Über die Auswirkungen und notwendige flankierende Massnahmen hat Peter Indra, früherer Vizedirektor des Bundesamts für Gesundheit, eine ausgezeichnete Übersicht geschrieben*.
Falsche Anreize mit Tagespauschalen
Ein ideales Anreizsystem gibt es nicht. Man muss deshalb prüfen, ob die heutigen Anreize für die Patientinnen und Patienten besser sind als die neuen DRG-Fallpauschalen.
Heute zahlen die Krankenkassen für Grundversicherte in vielen Spitälern immer noch eine fixe Tagespauschale. Es spielt keine Rolle, ob es sich um eine schwere Operation mit Tagen in der Intensivstation handelt, oder um einen kleinen Eingriff an einem jungen Patienten, der wenig Aufwand und Betreuung braucht. Die Pauschale pro Tag im Spital ist immer dieselbe. Auch diese bisher üblichen finanziellen Abgeltungen können gravierende negative Folgen haben:
• Spitäler lassen die Patientinnen und Patienten länger als nötig in der Akutabteilung liegen. Tatsächlich liegen die Menschen in praktisch keinen andern Land so lange in Akutspitälern wie in der Schweiz – mit erhöhtem Risiko, eine Spitalkrankheit zu erwischen.
• Tagespauschalen bevorteilen Spitäler mit mehrheitlich leichteren Fällen. Spitäler haben schon heute ein Interesse, aufwändige Patientinnen und Patienten abzuschieben, häufig in Kantonsspitäler.
• Effiziente Spitäler, die ihre Patientinnen und Patienten schneller gesund bringen und entlassen können, sind benachteiligt. Sie riskieren, dass sie bei künftigen Verhandlungen tiefere Tagespauschalen erhalten.
• Umgekehrt werden schlechtere Spitäler mit zusätzlichen Tagespauschalen belohnt, wenn ihre Patientinnen und Patienten nicht so schnell gesund werden und diese länger im Spital bleiben müssen.
• Das heutige Abgeltungssystem hat keine Transparenz gebracht. Weder die Qualität der Leistungen noch die Kosten können verglichen werden. Bei Verdacht ungenügender Qualität kann jedes Spital behaupten, es gäbe gar keine Statistiken dazu, oder diese seien nicht vergleichbar.
Das Wohl der Patientinnen und Patienten bleibe ein Lippenbekenntnis
Obwohl diese Nachteile schon lange bekannt sind, hat die Politik in den letzten Jahrzehnten keine flankierenden Massnahmen getroffen, um diese unerwünschten Wirkungen zu korrigieren. Es besteht keine Hoffnung, dass sich das ändert. Seit Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes im Jahr 1996 hat das Departement des Innern EDI die Kompetenz, von den Spitälern einheitlich erfasste, vergleichbare Daten zu verlangen, um die Qualität der Leistungen zu kontrollieren. Doch weder die SP-Bundesrätin Ruth Dreifuss noch FDP-Bundesrat Pascal Couchepin haben diesbezüglich einen Finger gerührt.

Die Patientinnen und Patienten interessieren sich für das Ergebnis oder den «Outcome» der Behandlungen: Nach Aufenthalten in Akutspitälern möchten sie möglichst rasch und möglichst nachhaltig, ohne Komplikationen, Rückfälle und bleibenden Schäden wieder gesund werden. Und was sie schon gar nicht möchten, ist unnötig operiert werden. Seit langem wissen wir, dass auch schwere Operationen wie Herzeingriffe oder das Entfernen der Gebärmutter oder Gallenblase in einigen Kantonen viel häufiger durchgeführt werden als in andern – ohne Nutzen, aber zum Schaden der zu viel Operierten. Doch das Wohl der Patientinnen und Patienten blieb ein Lippenbekenntnis: Weder Spitäler noch Ärztegesellschaften und schon gar nicht die Behörden haben versucht, diese Überbehandlungen in den Griff zu bekommen.
Vergleichbare Kodierung
Die neuen«SwissDRG-Fallpauschalen» bringen endlich eine für die ganze Schweiz einheitliche, vergleichbare Einteilung der Akut-Patienten. Die sehr differenzierten Diagnosen je nach Schweregrad und dem Allgemeinzustand werden dann überall nach den gleichen Kriterien erfasst. Ein überall gleicher DRG-Code ist eine Grundbedingung, um den Erfolg der verschiedenen Behandlungen endlich vergleichen zu können. Qualitätsindikatoren wie Häufigkeiten von Infektionen, die man im Spital aufliest, oder die Häufigkeit von Wundliegen, oder die Zahl der Komplikationen und nicht geplanten Rehospitalisierungen können überall gleich gewichtet werden.
Ein Spital kann dann zum Beispiel nicht mehr behaupten, man könne es nicht mit einem andern vergleichen, weil es viel kompliziertere Fälle habe. DRGs sind die Voraussetzung für seriöse Qualitäts- und für seriöse Kostenvergleiche zwischen Spitälern. Heute können mittelgrosse Spitäler, denen die Schliessung mindestens einzelner Abteilungen droht, mangels vergleichbaren Daten nicht beweisen, dass sie besser und erst noch günstiger arbeiten als eines der grossen Spitäler. Es ist durchaus möglich, dass man heute die falschen Spitäler schliesst, nämlich einfach diejenigen mit der schwächsten Lobby.
Weitere Vorteile von DRG-Fallpauschalen
Zum Erfassen der Qualität von Spitalleistungen sind DRG-Fallpauschalen eine absolute Voraussetzung. Sie haben jedoch weitere Vorteile:
• Die Aufenthaltsdauer in Akutabteilungen wird kürzer. Nachbehandlungen, Pflegeleistungen und Rehabilitation verlagern sich auf weniger kostspielige Pflegeabteilungen, ambulante Rehabilitations-Zentren und Spitex-Einrichtungen. Die dortigen Berufe werden aufgewertet.
• Um die Patientinnen und Patienten schneller aus den Akutabteilungen entlassen zu können, werden Spitäler ihre Behandlungsabläufe und ihre interne Qualitätssicherung verbessern. Sie lassen Patientinnen und Patienten am Wochenende nicht mehr im Spital liegen, ohne ihnen am Samstag und Sonntag Reha-Leistungen zu bieten. Und nur noch 20 Prozent der Patientinnen und Patienten müssen schon am Tag vor der Operation einrücken (Erfahrungszahl von Australien). Alle andern werden erst am Operationstag aufgeboten.
• Der kürzere Aufenthalt in Akutabteilungen erfordert eine medizinisch erwünschte, viel intensivere Zusammenarbeit zwischen Spitälern, Hausärzten, Reha-Kliniken, Pflegediensten und Pflegeheimen.
• Das DRG-System fördert eine Spezialisierung der Spitäler, was der Qualität förderlich ist.

Die Gefahren von DRG-Fallpauschalen
Zu recht orten Kritiker Gefahren, wenn die bezahlten Pauschalen von der Diagnose des Patienten abhängen und nicht mehr von der Dauer des Spitalaufenthalts. Missbräuche sind in jedem System möglich. Sie seien hier noch einmal kurz zusammen gefasst:
• Gefahr von schlechteren Behandlungen: Spitäler behandeln nur noch das Minimum und entlassen die Patientinnen und Patienten zu früh in einem noch labilen Zustand.
• Spitäler machen Patientinnen und Patienten mit vielen Diagnosen und Behandlungen kränker als sie sind, um höhere und mehr Pauschalen abzurechnen. Mit noch genaueren Untersuchungen der Patientinnen und Patienten findet man noch mehr verrechenbare Zusatzdiagnosen.
• Abschieben von «aufwändigen» Patienten in andere Spitäler (dieses Risiko ist allerdings kleiner als bei den bisher üblichen Tagespauschalen).
• Entlassungen und Wiederaufnahmen von Patienten, um mehrere DRG-Pauschalen zu kassieren.
Bei Fehlentwicklungen kann man vom Ausland lernen
Diese Risiken einer Abrechnung nach DRG-Pauschlalen sind schon lange bekannt. Peter Indra beschreibt in seinem Buch, wie die USA, Australien und andere Länder das DRG-System mit flankierenden Massnahmen ständig verbessert haben, um diese Gefahren auf ein Minimum zu reduzieren.
So sorgt in den USA die Medicare Payment Advisory Commission dafür, dass die DRGs ständig an die medizinische Entwicklung angepasst werden. Um die Qualität kümmern sich staatlich finanzierte Peer Review Organizations (PROs), mit denen die Spitäler Verträge schliessen müssen. Diese PROs prüfen stichprobenweise die Zweckmässigkeit medizinischer Leistungen, das Einhalten von Standards und die Zuverlässigkeit der Spitalunterlagen. Stellt PRO eine unzweckmässige Behandlung fest, wird sie nicht bezahlt. Diese Sanktionsmöglichkeit verhindert, dass Spitäler versuchen, ihre Umsätze mit fragwürdigen Einweisungen zu erhöhen.
Natürlich gibt es anekdotische Beispiele von Auswüchsen. Kritiker argumentieren deshalb meistens mit abschreckenden Einzelbeispielen. Aber etliche langfristige Untersuchungen konnten keine Qualitätsverschlechterung nachweisen. In den USA haben die DRGs weder bei der Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen oder einem Jahr nach einem Spitalaufenthalt, noch bei den Rehospitalisierungsraten, noch bei den Verlegungen in andere Spitäler und Institutionen, noch bei den Notfallaufnahmen zu nennenswerten Veränderungen geführt. Ohne Aufsicht und Kontrollen geht es allerdings nicht.
Einschneidende Konsequenzen
Weil Akutspitäler Patientinnen und Patienten früher entlassen, sind die nachfolgenden Institutionen gefordert. Deren Berufe werden aber auch aufgewertet: Es braucht eine noch intensivere ambulante und stationäre Pflege älterer Personen, neue ambulante Reha-Einrichtungen und eine Integration von Reha in der Pflege, mehr und ausgebaute Spitex-Leistungen. Die Koordination sollten Allgemeinpraktiker übernehmen, bevorzugt in qualitätsorientierten Gruppenpraxen (HMOs). Die Finanzierung des ambulanten Bereichs ist neu zu regeln. In den Spitälern zahlen die Kassen und die Steuerzahler Kost und Bett fast vollständig, während bei ambulanten Behandlungen, bei Pflegeleistungen und auch bei Reha-Aufenthalten nur die medizinischen Leistungen gedeckt sind. Eine Verschiebung der Leistungen weg vom Spital kann die Patientinnen und Patienten also teurer zu stehen kommen, wenn das Parlament nicht korrigierend eingreift.
Latte noch höher legen
Leider haben es unsere Politiker unter dem Einfluss der Lobbys verpasst, Pauschalen einzuführen, welche die ganze Behandlung bis zur Genesung abdecken. Die heutigen Problemen bei den Schnittstellen zwischen der Behandlung im Spital und den nachfolgenden Behandlungen in der Reha oder im Pflegesektor würden sich von selber zugunsten der Patientinnen und Patienten lösen. Die Niederlande haben solche Pauschalen eingeführt. Die Schweiz hätte sie übernehmen können, mit etlichen Folgen für unser segmentiertes, ineffizientes Finanzierungssystem.
Langfristiges Ziel muss auch in der Schweiz eine Pauschale sein, welche die gesamte Behandlungsdauer umfasst, also auch die kassenpflichtigen ambulanten Behandlungen sämtlicher Leistungserbringer. Das setzt einen Case-Manager voraus, zum Beispiel eine Hausarztpraxis, welche sich um die langfristige Gesundheit der ihr angeschlossenen «Fälle» kümmert und alle ihre ambulanten und stationären Behandlungen zahlt. Solche Case-Manager hätten ein finanzielles Interesse daran, dass ihre Patientinnen und Patienten nicht nur möglichst rasch, sondern auch möglichst langfristig gesund werden und bleiben. Sie hätten dann – im Gegensatz zu heute – ein finanzielles Interesse an echten Präventionsmassnahmen. Sie werden ihren Patientinnen und Patienten zu einem gesunden Lebensstil verhelfen, damit diese möglichst wenig krank werden.

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Forderungen für die Schweiz
Um negative Folgen von DRG-Fallpauschalen möglichst zu vermeiden, und um die Qualität medizinischer Leistungen endlich erfassen und vergleichen zu können, sind flankierende Massnahmen erforderlich. Die meisten davon hat Peter Indra in seinem Buch detaillierter beschrieben*.
1. Bereits gegründet ist ein Experten-Büro, das «Casemex-Office», welches die SwissDRGs an die medizinische Entwicklung ständig anpasst. Daran sind sowohl die Spitäler als auch die Kassen interessiert.
2. Die DRG-Pauschalen müssen alle Spitalleistungen inklusive Arzthonorare umfassen.
3. Die Spitäler sollten einer zentralen Datenbank des Bundesamts für Statistik die Patientendaten, Daten der erbrachten Leistungen sowie Daten zu verschiedenen Qualitätsindikatoren liefern. Das Bundesamt müsste zudem festlegen, wie die Kodierungen und Abrechnungen landesweit statistisch erfasst und in den Spitälern mit Stichproben zu kontrollieren sind. Das ausführende Kontrollorgan muss falsche oder ungenügende Kodierungen sanktionieren können. Doch weder Sanktionen noch Kontrollorgan noch erweiterte Kompetenzen des Bundesamts sind vorgesehen.
4. Spitalärzte sollen alle DRGs der Patienten mit ihrer Unterschrift rechtsverbindlich als korrekt bestätigen. Allein diese simple Regel hat Überkodierungen und falsche Kodierungen in den USA drastisch verringert. In der Schweiz ist dies bisher nicht vorgesehen.
5. Jede Person, die von einem potenziellen Missbrauch oder Betrug beim Abrechnen für die Grundversicherung Kenntnis hat, soll – wie in den USA – unter Strafandrohung verpflichtet sein, bei den Behörden Anzeige zu erstatten. Auch das ist bei uns nicht vorgesehen.
6. Gleichzeitig mit der flächendeckenden Einführung der DRG-Fallpauschalen sollte eine (schon längst fällige) Institution zur Qualitäts- und Mengenkontrolle handlungsfähig sein. Mehr Wettbewerb zwischen den Spitälern kann die Qualität der Behandlungen nur dann verbessern, wenn vergleichbare Daten zur Qualität der Spitalleistungen öffentlich zugänglich sind. Solche Daten hat der Bund trotz bestehender Kompetenz jedoch nie verlangt. Erst Vergleichsmöglichkeiten dank der DRGs sowie transparente Qualitätsindikatoren werden es dem Gesetzgeber ermöglichen, zum Schutz der Patientinnen und Patienten Mindeststandards festzulegen. Für diese Transparenz haben Konsumenten- und Patientenorganisationen bisher auf verlorenem Posten gekämpft.
7. DRG-Fallpauschalen sollen so bald als möglich auch für ambulante Operationen eingeführt werden, deren Anteil zunehmen wird.
8. Der Risikoausgleich unter den Kassen muss verbessert werden, weil schlechte Risiken ihnen noch mehr Kosten verursachen als bisher

*Peter Indra «Die Einführung der SwissDRGs in Schweizer Spitälern und ihre Auswirkungen auf das schweizerische Gesundheitswesen», Schriftenreihe der www.SGGP.ch No 80; 2004.