Brustkrebs-Screening: Kanton Bern als Beispiel

Im Kanton Bern gibt es 142’000 gesunde Frauen im Alter von über 50, die kein besonderes Risiko für Brustkrebs haben. Sie alle erhalten ab diesem Jahr von Krebsliga und Kanton eine Einladung, ihre Brüste zur Früherkennung von Brustkrebs alle zwei Jahre kostenlos röntgen zu lassen.

Die Bernische Krebsliga hat sich zum Ziel gesetzt, dass in acht Jahren 100’000 Frauen am Screening teilnehmen. Die Ärzte hat sie verpflichtet, das Erreichen dieser 70 Prozent-Teilnahme «aktiv zu unterstützen».
Deshalb besteht die Gefahr, dass Ärzte und Krebsliga den Nutzen übertreiben und die Risiken herunterspielen, um Frauen für die Teilnahme zu motivieren.

Stefan Birrer, Vorsitzender des Steuergremiums des Berner Programms, verspricht «Prävention», also Verhütung, obwohl das Screening keinen einzigen Brustkrebs verhindern kann. Den Einladungen an die Frauen liegt eine Broschüre bei, in der die Bernische Krebsliga über die Vorteile und den Ablauf der Screenings auf 19 Seiten breit informiert.
Auf einer einzigen der 19 Seiten sind «Nachteile und Risiken» aufgelistet, ohne aber anzugeben, wie häufig diese auftreten.
Deshalb kann niemand einschätzen, wie gross die Nachteile und Risiken wirklich sind. Christine Aeschlimann von der Krebsliga dankt für die Kritik und verspricht, die Broschüre mit diesen und weiteren Informationen zu ergänzen.
Aufgrund ihres bisherigen Informationsstands schätzen viele Frauen den Nutzen der Früherkennung zu gross ein. Man könnte ihn einfach und verständlich angeben: Wie viele Frauen müssen am Screening teilnehmen, damit eine von ihnen vor dem Tod an Brustkrebs bewahrt wird? Sind es zehn, hundert, tausend oder zehntausend? Doch die Antwort sucht man in der Einladungsbroschüre vergeblich. Die Gesundheitsdirektion von Regierungsrat Philippe Perrenoud erklärt sich für unzuständig. Trotzdem wusste es der Regierungsrat plötzlich besser als die Fachleute des «Swiss Medical Board», die er für ihren kürzlichen Bericht öffentlich kritisierte.
Anders als andere Kantone hat der Kanton Bern die Verantwortung vollständig an die Bernische Krebsliga delegiert und sorgt nach eigenen Angaben lediglich dafür, dass die Vorgaben des Bundes eingehalten werden. Das ist reichlich wenig: Der Bund schreibt veraltete Qualitätsrichtlinien der EU aus dem Jahr 1996 vor. In einem Leistungsvertrag hat der Kanton der Krebsliga aufgetragen, «allenfalls» auch die heute geltenden europäischen Richtlinien zu «berücksichtigen».
Wenn 100’000 Bernerinnen mitmachen

In einem Infoblatt schreibt die Bernische Krebsliga unpräzis, die «Sterblichkeitsrate» könne «bis zu» 25 Prozent gesenkt werden. Das bedeute, dass man jährlich das Leben von 140 Frauen retten könne.
Kein Wort davon, dass dieses Ziel nur erreicht werden kann, wenn sich über eine Million Frauen in der ganzen Schweiz regelmässig röntgen lassen würde.
Denn laut neustem «Faktenblatt Mammografie-Screening» der Schweizerischen Krebsliga müssen 10’000 Frauen am Screening teilnehmen, damit jedes Jahr eine von ihnen weniger an Brustkrebs stirbt. Falls eines Tages 70 Prozent aller Bernerinnen oder 100’000 mitmachen, könnte das Programm pro Jahr zehn Bernerinnen vor dem Tod an Brustkrebs bewahren.

Krebsbehandlungen ohne Nutzen

Das frühe Erkennen von kleinsten Krebszellen hat auch Nachteile: Man entdeckt viele Krebszellen, die sich im Laufe des Lebens gar nie bemerkbar machen würden. Weil Ärzte nicht feststellen können, welche dieser Zellen im Schlummerzustand verharren und welche bösartig werden, lassen die meisten der «erkrankten» Frauen diese Krebszellen entfernen.
Deshalb würden zwar jedes Jahr 10 Frauen vor dem Brustkrebstod bewahrt, aber gleichzeitig würden gemäss Faktenblatt der Krebsliga 40 Bernerinnen ohne Nutzen als Krebspatientinnen behandelt.
Diese 40 ohne Nutzen behandelten Frauen glauben dann fälschlicherweise, dass sie die Früherkennung vor dem Tod bewahrt hat.
Ob die Frauen durch das Screening länger leben, wie es die Bernische Krebsliga in ihren Einladungen behauptet, ist mit keiner Studie bewiesen. Die Krebsliga konnte auch keine Studie vorlegen.
Die Folgen des Screenings können dazu führen, dass eine dieser tausend Frauen statt an Brustkrebs an einer andern Todesursache stirbt. Auch die möglicherweise weniger invasiven Behandlungen dank früherem Erkennen führe nicht dazu, dass die Frauen länger leben, erklärt Peter C. Gøtzsche, Brustkrebsspezialist am unabhängigen Cochrane Zentrum in Kopenhagen. Viele «weniger invasive» Behandlungen wären gar nicht nötig, weil die Frauen von ihren schlummernden Krebszellen ihr ganzes Leben lang nie etwas bemerkt hätten.
Nutzen nur bei hoher Qualität
Ob im Kanton Bern wirklich zehn Frauen weniger an Brustkrebs sterben würden, hängt neben der Teilnahme von 100’000 Frauen wesentlich von der Qualität der Screenings ab. Diese entsprächen «hohen nationalen und internationalen Qualitätskriterien», versichert die Krebsliga. Auf Rückfrage räumt Christine Aeschlimann von der Bernischen Krebsliga ein, dass die europäischen Richtlinien den Verhältnissen der Schweiz «angepasst» seien. Das betrifft insbesondere die vorgeschriebene Mindestzahl von Lesungen pro Radiologe.

Treffsicherheit von Radiologen

Das Finden von Krebszellen ist so schwierig wie das Suchen einer Nadel in einem Heuhaufen. Unter tausend Bildern muss der Radiologe die drei bis sechs Bilder entdecken, auf denen neben all den Schattierungen und gutartigen Flecken ein kleiner Tumor zu vermuten ist. Einzelne Radiologen sind doppelt bis dreifach so treffsicher wie andere. Die Frauen dürfen aber nicht wissen welche.

Falls die Qualität des Screening nicht erstklassig ist, kommt es zu mehr übersehenen Tumoren und zu unnötig vielen Verdachtsbefunden und Abklärungen. Um die Treffsicherheit zu erhöhen, interpretieren in Screening-Programmen zwei Radiologen unabhängig voneinander die gleichen Bilder. Bei unterschiedlichem Resultat entscheidet ein Dritter. Doch bei allen dreien gilt: Übung macht den Meister. Deshalb verlangte das Europäische Parlament bereits 2003, dass jeder Radiologe mindestens 5000 Screening-Bilder pro Jahr interpretieren soll. Die geltenden Richtlinien der EU-Kommission schreiben für dezentrale Programme wie in der Schweiz vor, dass wenigstens einer der beiden ersten Leser über 5000 Bilder pro Jahr liest. Das entspricht einer Leseroutine von knapp einem Monat. Chefarzt Thomas Cerny, damals Präsident der Krebsliga, hielt es 2009 für «nachgewiesen», dass ein «Team mindestens 5000 Mammografien pro Jahr machen muss, wenn es wirklich top sein will».

Vorgaben bereits Makulatur

In einem Leistungsvertrag hat der Kanton Bern noch im April 2012 die Krebsliga verpflichtet, dass wenigstens einer der beiden ersten Radiologen «mindestens 4000 Mammografien in den ersten beiden Screening-Runden und ab dem 5. Betriebsjahr mindestens 5000 pro Jahr» interpretieren muss.

Trotzdem verlangt jetzt die Krebsliga von den ersten beiden Radiologen lediglich 2000 Lesungen pro Jahr. Das erlaubt 19 Radiologen, am Geschäft mit den Screening-Bildern teilzunehmen. Laut Christine Aeschlimann und dem medizinische Programmleiter Chris de Wolf gibt es keine «wissenschaftliche Evidenz», dass 5000 Lesungen zu einem «signifikant» besseren Resultat führen.

In Norwegen, Holland, Deutschland und England sind 5000 Lesungen pro Jahr vorgeschrieben. In diesen Ländern werden die Bilder dezentral gemacht und zentral interpretiert. Mit Erfolg: In Holland und Norwegen werden nur 13 von 1000 Frauen mit einem meist falschen verdächtigen Befund konfrontiert, in der Schweiz sind es 30-50.
Bern führt statt Drittleser «Konsensuskonferenzen» ein
Im Kanton Bern werde die geringere Leseübung der Radiologen wettgemacht durch wöchentliche «Konsensuskonferenzen», die von einem erfahrenen Radiologen geleitet werden, erklärt Chris de Wolf. An dieser Konferenz müssten die einzelnen Radiologen ihre richtigen und falschen Treffer begründen, so dass ein grosser Lerneffekt entstehe. Bei suspekten Fällen entscheide dann die Runde, ob die Mammografie als «unauffällig» oder als «weitere Abklärungen erforderlich» zu beurteilen sei. Statt Konsensuskonferenzen, deren Nutzen zwar einleuchtend ist, auch wenn es keine wissenschaftliche Evidenz gibt, schreibt der Kanton im Leistungsvertrag Drittlesungen wie in der Westschweiz vor.
Auch Prüfungen sind Makulatur
Letztes Jahr versicherte Ingo Honnef, stellvertretender Chef-Radiologe der Spital STS im «Bund», dass alle Radiologen «eine Prüfung absolvieren» mussten, um als Screening-Leser zugelassen zu werden. Auch dies ist Makulatur. Aus Sicht der Krebsliga genügen die vorgeschriebenen Aus- und Weiterbildungen «völlig». Sie hat die Radiologen vor Prüfungen verschont. Anders in Deutschland: Dort müssen alle teilnehmenden Ärzte an Prüfungen 200 Röntgenbilder von 50 Frauen interpretieren. Wer mehr als neun Fehler macht, darf mit den Krankenkassen nicht abrechnen.
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Siehe:
«Das müssen Frauen unbedingt wissen» vom 9.2.2014
«Neue BMJ-Studie:Test mit 90’000 Frauen ergab keinen Nutzen, nur Schaden» vom 13.2.2014

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